פרופ' איל פרוכטר על הקשר בין פוסט טראומה והפרעת קשב

האזינו לפודקאסט בערוץ "קול הרופאים" של טבע

https://www.teva-podcast.co.il/podcast/adhd-and-post-trauma-risk

"בשבעה באוקטובר הייתי בביתי, במיטה, לאחר לילה בו ביליתי עם ילדיי על חוף הים. ב-6:30 החלו טלפונים, לאחר שהתעוררתי יצאתי להתגייס למילואים. רק לאחרונה השתחררתי ממילואים וחזרתי לעבודתי במרכז לבריאות הנפש 'מעלה הכרמל'", מספר פרופ' איל פרוכטר. 

מאז השבעה באוקטובר חיילים ואזרחים חווים טראומה קשה. האם תוכל לתאר אותה?

פרופ' פרוכטר: "המלחמה האחרונה, שהתחילה ב"בום" גדול, שונה, אפילו הפוכה, משאר המלחמות שהתרחשו בישראל. במלחמה הזו הונחתה מכה גדולה על אזרחים, הן במסיבת נובה ב"רעים" וכמובן בכל יישובי העוטף. כרגע אנחנו נמצאים עם כ-200 אלף מפונים ועקורים מבתיהם, בצפון ובדרום בעוטף, בעוד המלחמה ממשיכה להתקיים. בצבא ישנם הרבה מאד גופי ואנשי טיפול שעוסקים בכך. במישור האזרחי נקודת ההתחלה היתה מתוך מערכת חסרה שהוזנחה שנים רבות והיום צריכה לתת מענה הרבה יותר גדול מכפי שהיא מסוגלת לתת, גם אם היתה מושקעת לאורך השנים. אני מעריך שנצטרך כמה שנים כדי להתחיל לעבד את כמות הטיפולים שאנחנו נדרשים לתת". 

האם ניתן כיום להתחיל להעריך כמה אנשים הצטרפו למסגרת טיפולית של בריאות הנפש, מאז אירועי השבעה באוקטובר? 

פרופ' פרוכטר: "כמה שהצטרפו כרגע וכמה עוד יצטרפו בעתיד - זו כנראה כמות רבה יותר מכפי שאנחנו יכולים להכיל, גם התמשכות המלחמה כמובן תורמת לכך. ההערכה היא שאנחנו נטפל בעוד כ-80-100 אלף איש במרפאות בריאות הנפש השונות". 

בגלל הגידול הצפוי וההזדקקות המוערכת לשירותי בריאות הנפש, ייתכן שיש רופאים שהם לא בהכרח פסיכיאטרים, אלא גם נוירולוגים, רופאי משפחה, שפתאום צריכים לזהות תסמינים שהם לא פוגשים באופן יומיומי? 

פרופ' פרוכטר: "נכון, ויש בכך חשיבות מאד גדולה. הרבה מאד רופאים יצטרכו להכיר את הקריטריונים של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) ואת המשמעויות שלהם. גם במקרים של החמרה בתחלואות אחרות, למשל - הפרעת קשב שמתכתבת חזק מאדPTSD , אבל ישנן גם אחרות. רופאים יצטרכו הרבה יותר סבלנות וסובלנות וידע בתחום של פוסט טראומה לסוגיה והנזקים המשניים שלה הכוללים נטייה להתמכרות לסמים ולאלכוהול, דיכאון, הפרעות חרדה. מדובר באנשים עם נטייה להתפרץ, מתגוננים יותר ועם הרבה פחות היענות לתרופות. כל הרופאים יצטרכו להתמודד עם זה". 

האם תוכל לתת את ההגדרה המדויקת של פוסט טראומה והתסמינים העיקריים המוכרים?  

פרופ' פרוכטר: "ישנה אמירה כאילו "כולנו בפוסט טראומה", אבל זה לא לגמרי מדויק, לא כולנו פוסט טראומטיים ולא כולנו נהייה בפוסט טראומה גם לאחר אירועי השבעה באוקטובר. כדי להגדיר הפרעה פוסט טראומטית צריך להגדיר מהי הטראומה שנחוותה, ובדרך כלל מדובר בהשתתפות אקטיבית, פיזית באירוע הטראומטי, לאו דווקא משהו שראינו או שמענו עליו. אבל יכולים להיווצר מצבים בהם הבן חוזר ממילואים ומספר על אירועים, או איש מקצוע עורך סדרת סרטונים, שגם הם יכולים להיחשב לטראומה שעונה על ההגדרה של PTSD. כדי לקבל הגדרה צריך שיהיו תסמינים מארבע קבוצות:

חודרנות: מראות חוזרים או מחשבות חוזרות על האירועים הטראומטיים, בחלום או בעירות.

הימנעות: ניסיונות שלא להיזכר באירועים או לעשות דברים שקשורים באירועים.

עוררות יתר ודריכות: מצב מתמיד של Fight or Flight , הימצאות במצב דרוך, בהמתנה, עם תחושה שעומדת להיות התקפה כלשהי, מה שפוגע ביכולת לתקשר עם אנשים אחרים, כי קשה להתרכז בהם.

ירידה במצב הרוח, בריכוז ובקוגניציה: כלומר, שהתפקודים הניהוליים הרגילים נפגעים עד כדי שקשה מאד לתפקד באופן יומיומי ולהשלים משימות, כי מתמודדים כל הזמן עם הסחות דעת. 

"כדי להגדיר הפרעה צריך לראות פגיעה בתפקוד בלפחות  שניים מתוך שלושה תחומי התפקוד הרגילים: עבודה או לימודים, חברה וזוגיות ופעילות פנאי. כשיש פגיעה בשני תחומים, ועבר לפחות חודש מהאירוע הטראומטי - קיימת הגדרה של "PTSD. 

מהו פרק הזמן שבו אדם עדיין חווה טראומה ועדיין לא נמצא במצב פוסט טראומטי? 

פרופ' פרוכטר: "למעשה המלחמה הזו בעייתית מאד כי ישנם רבים שעדיין נמצאים בעיצומה של הטראומה. כמו אדם שהיה במסיבת הנובה וחברים שלו עדיין לא נמצאו - עדיין נמצא במצב של טראומה. למעשה, קשה מאד לסגור את הטראומה ולהתחיל להגדיר אותה כפוסט טראומה, משום שהמלחמה עדיין נמשכת, חיילים עדיין נלחמים, חטופים עדיין לא חזרו ויש אנשים שאנחנו עדיין לא יודעים מה קרה להם. יחד עם זאת, ישנם אנשים שכבר נכנסו לשלב שאפשר להחשיב כפוסט טראומה. הסיבה להגדרת הזמן היא, שיש גם החלמה טבעית. לא מעט אנשים שבימים הראשונים לא ישנו בכלל, רק צרחו או בכו, לא יכלו לדבר או רק  דיברו. לעתים אחרי כמה ימים מתחילים להתאושש, הפלאשבקים יורדים והם לא יסבלו לעולם מפוסט טראומה. כ-80% מהאנשים שעונים על ההגדרה של מצב חריף לא יגיעו לשלב של פוסט טראומה. כשליש ממי שהוגדרו כפוסט טראומטיים – המצב יחלוף מעצמו, ללא טיפול, בשנה הראשונה להגדרה. כלומר, גם מי שמילאו שאלונים ועמדו בקריטריונים - אצל כשליש מהם זה יחלוף מעצמו". 

תיארת את המדדים: חודרנות, הימנעות, עוררות יתר וירידה קוגניטיבית ובריכוז. בסיטואציה כזו או אחרת אנשים ממלאים שאלונים שניתנו להם על ידי רופא או איש מקצוע, ובעקבות כך מגיעים לאבחון. מהי הפרעת קשב?

פרופ' פרוכטר: "נכון, זהו אבחון קליני לפוסט טראומה, גם להפרעת קשב יש אבחון קליני, ישנם מדדים ושאלונים. הפרעת קשב היא הפרעה שכיחה מאד, שקיימת באחוזים לא מבוטלים באוכלוסייה, בעיקר בקרב צעירים, במבוגרים מעט פחות. פעם רווחה אמונה שזה חולף בתום גיל ההתבגרות, אבל כיום האמונה הזו כבר לא קיימת. אנחנו מדברים על הפרעה שעיקרה הוא הפרעה בקשב ובריכוז. קשה להחזיק ריכוז, מתפרצים באמצע, או עוברים לשלב של בהיה וחלימה והיכולת לרצף של פעולות נפגעת. למשל, תרגיל במתמטיקה שיש לו שלושה שלבים, מבצעים רק את השלב הראשון, אפילו בצורה מצוינת, אבל לא מסוגלים לעשות את שני השלבים הנותרים. זה יכול להתבטא כקשיים תפקודים נוספים, שבהם צריך שתהיה רציפות אחזקת משימה ותפקוד. קפיצות במצב הרוח, נטייה לאימפולסיביות, אלה הם המאפיינים העיקריים של הפרעת קשב".    

מה קורה לאדם שחווה אירוע טראומטי, או הוגדר כפוסט טראומטי, אבל לפני כן כבר אובחן עם הפרעת קשב. האם הפרעת הקשב מחמירה? 

פרופ' פרוכטר: "זה מורכב מאד: ראשית אנשים עם אבחנה של ADHD מועדים יותר לפתח הפרעה פוסט טראומטית. בכלל, הם מועדים יותר לטראומות: כי הם זהירים פחות, כי הם פחות מרוכזים, הם מעורבים יותר בתאונות דרכים, סטטיסטית, מוכח, יש להם יותר אשפוזים והאשפוזים שלהם ארוכים יותר, הם נפצעים יותר. למשל, אדם ילך במקום שיש בו סכנה, הקשב שלו מוסח בקלות ולכן מידת הסיכון שיפול ויפצע גבוהה יותר. גם כילדים הם מועדים לסכנות יותר, גם ההורים שלהם נוטים להיות עם הפרעת קשב, לכן מידת הסיכון שלהם כילדים ליפול, ללכת לאיבוד, להיעלם - היא גבוהה יותר. כאשר עוברים אירוע טראומטי הרבה מאד תסמינים הם משותפים, לפעמים קשה מאד להבדיל בצורה מדויקת האם מדובר בחלקים של הפרעת ריכוז וקשב או בחלקים של פוסט טראומה. זה גורם לכך שהרבה פעמים הם אינם מטופלים בצורה נכונה. יש גם קושי באיזון הטיפולי".   

אדם שחווה טראומה, יכולה להתעורר אצלו הפרעת קשב, שלא היתה קיימת לפני כן? 

פרופ' פרוכטר: "כיוון שישנם תסמינים דומים פוסט טראומה יכולה להיראות כמו הפרעת קשב. אבל ההנחה היא שאם לאדם אין הפרעת קשב, היא לא תתעורר יש מאין. אבל אם אדם היה גבולי, הצליח לתפקד ופתאום דורש יותר, אז עלולה להתפתח הפרעת קשב. שתי ההפרעות מתרחשות באזור מרכזי של המוח שנקרא פרה-פרונטל קורטקס, האזור הקדמי ביותר במבנה הגולגולת שאחראי על מה שנקרא "תפקודים ניהוליים". אלה תפקודים גבוהים שקשורים לרציפות של פעולה, לזיכרון עבודה, להתחלה ולהפסקה של משימות, למיפוי ולתכנון. לכן, באופן טבעי, כשמדברים על שתי ההפרעות מדברים על פגיעה באזור הזה. מכיוון שהפגיעה היא משתלבת, כמובן שאם אדם היה גבולי לפני כן, זה יכול להעביר אותו את הגבול".    

אמרת בתחילת השיחה שפוסט טראומה יכולה גם לעבור לבד. האם זה כך גם לגבי הפרעת קשב? 

פרופ' פרוכטר: "לא, הפרעת קשב אינה חולפת לבד, היא מחייבת התארגנות אחרת ובדרך כלל גם טיפול מותאם". 

איך מטפלים?

פרופ' פרוכטר: "נתייחס בנפרד לשתי התופעות: בהפרעת קשב מטפלים כיום בכמה מתודות. הטיפול הראשון והעיקרי הוא עזרה בהתארגנות באמצעות כלי התארגנות, זהו טיפול לא תרופתי, שמתבצע מצוין על ידי מרפאות בעיסוק שמסייעות בפיתוח טקטיקות ואסטרטגיות של למידה, ואסטרטגיות של עבודה. כדי שניתן יהיה לסיים את כל המשימות שיש. הטיפול הזה מפחית את הוויסות החושי ה"מופרע" שיש לאנשים עם הפרעות קשב, ולפעמים זהו פתרון משמעותי. כשזה לא מספיק, מתחילים טיפול תרופתי בסטימולנטים. הטיפולים התרופתיים ל-ADHD כוללים אמפטמינים, לסוגיהם, סטימולנטים למיניהם,  וכוללים תרופות שאינן מלחים של אמפטמינים והן נחשבות לטיפול מאד רווח כיום. הדור שלנו, שלא טופל ושלא אובחן הוא שהביא למחשבה שלמבוגרים אין הפרעת קשב, אבל כיום אנחנו יודעים שיש והם יכולים לסבול ממנה לכן כדאי מאד לבדוק את זה".       

מה לגבי טיפולים משלימים? 

פרופ' פרוכטר:"ודאי שלא רק תרופות מטפלות בהפרעת קשב, אם ניתן רק תרופות, אני חושב שאנחנו פוגעים בילדים ובמבוגרים. לתרופות יש את הדרך שלהן, אבל טקטיקות של התארגנות וכלים של התמודדות ולמידה - אם מלמדים אותם נכון, הם מלווים לאורך כל החיים ולעתים ללא צורך לעזרים נוספים". 

מה בנוגע לפוסט טראומה? 

פרופ' פרוכטר: "גם בפוסט טראומה הטיפול המרכזי, המוכח והמתוקף, איננו טיפול תרופתי. גם במקרה הזה מדובר בטיפול שמשמעותו התארגנות, אבל עיקרו הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. ישנן טכניקות שונות, מתוקפות, הידועה ביותר נקראת PE - Prolonged Exposure  שמתבססת על כך שהמטופל מספר, שוב ושוב, את האירוע, ולאט-לאט הוא מתרגל אליו. אנחנו עושים לו הביטואציה – זה החלק ההתנהגותי – וגם עובדים איתו קוגניטיבית ומלמדים אותו שהאירוע היה נורא, אבל שהזיכרון שלו לא מסוכן. ואז המטופל יכול להתיידד עם הזיכרון הזה, אבל המטרה היא שהוא לא באמת יתיידד איתו, כי זה תמיד זיכרון רע, המטרה היא שהוא יהפוך להיות אחד מהזיכרונות הרגילים שיש לו בראש. שיש זיכרונות טובים, יש זיכרונות איומים ונוראיים, יש התחלה, אמצע וסוף, וזה חלק מן הזיכרון הרגיל. 

"טיפול ידוע נוסף נקרא EMDR זהו טיפול שמתבסס על הנעה של העיניים ובעיקר – הפעלה דו צדדית של ההמיספרות. בטיפול הזה המטופל נדרש פחות להיזכר באירוע הטראומטי, אלא נדרש יותר לעבד את הזיכרון פנימה. ישנן טכניקות נוספות, כמו CBT - Cognitive Behavioral Therapy. טיפול קוגניטיבי התנהגותי. לצד טיפולים כאלה, ישנן טיפולים נוספים שחלקם תרופתיים. הטיפול התרופתי הראשוני שאושר על ידי ה-FDA הוא תרופה ממשפחת SSRI. האם זה עוזר מאד? התשובה היא לא. הטיפול התרופתי מוגבל מאד. יש לנו עוד כל מיני שורות טיפוליות, כולל כדורים אנטי פסיכוטיים מהדור החדש, במינון נמוך. וצריך להגיד בהקשר הזה: שימוש בקנביס רפואי מוכר במדינת ישראל למטופלים עם PTSD כרוני, שנכשלו בשני טיפולים תרופתיים, לפחות. יש בקנביס תועלת, הוא עוזר מאד בהפחתת פלאשבקים ובשינה, אלה שתי תופעות מאד קשות עבור מאובחנים עם PTSD קשה. יחד עם זאת, מדובר בחרב פיפיות, כי הם נחשבים כיום כתרופה לכל דבר, אבל הם לא באמת מרפאים PTSD. מה שמרפא PTSD, אם בכלל, זה הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי". 

דיברנו על כל אחת מן האבחנות, מה בנוגע לשילוב של השתיים?   

פרופ' פרוכטר: "זה מאד מעניין, כי ישנם תסמינים משותפים. אם אני צריך לתת טיפ אחד לאנשי מקצוע, הייתי אומר שכשמגיע אליכם אדם עם PTSD תבררו אם לא היה לו גם ADHD לפני. ראשית, כי הם מאד שכיחים יחד בגלל הבעיות המשותפות באזור הפרה-פרונטלי, בגלל גנטיקה משותפת וסיבות נוספות, וגם משום שהתסמינים דומים מאד וחשוב לנו לדעת במה אנחנו רוצים לטפל. כי אם אתן למישהו עם PTSD תרופה סטימולנטית מסוג מסוים, לא בהכרח עזרתי לו. לעומת זאת, אם אתן למי שמאובחן עם ADHD תרופה ממשפחת SSRI לא בהכרח זה יועיל. אז חשוב לומר: יש לכולם הפרעה בריכוז ובקשב, הם נראים קצת מרוחקים ומנותקים: הפוסט טראומטיים - כי הם  כל הזמן מחפשים את הסכנה מסביב, ומי שאובחנו עם הפרעת קשב - בגלל הפרעת הקשב. 

"אלה דברים מאד מבלבלים. בגלל שהתסמינים משותפים, כדאי לברר קודם. אם לפני הטראומה היו מצבים כאלה ואחרים אפשר לברר ולהבין מה מפריע יותר. לפעמים יושב מולי מטופל שנראה לי מנותק. זה יכול להיות בגלל דיסוציאציה שנגרמת בגלל PTSD וזה יכול להיות בגלל שמדובר באדם עם הפרעת קשב. אם אטפל בניתוק כדיסוציאציה, אני אתן לנו טיפול מרגיע, אני עלול לעשות נזק להפרעת הקשב שלו, ואם זו הבעיה - כדאי לטפל בה. 

"הרבה אנשי מקצוע מהססים לטפל, והטיפול המשותף הוא אתגר. כי אם יש לי מטופל שאני נותן לו קנביס רפואי הוא רדום ומטושטש יותר בבוקר, קשה לו יותר לתפקד, אז הוא מגביר את נטילת התרופה הסטימולנטית שמטפלת ב-ADHD ואז נוצר מן משחק של העלאת מינונים כל הזמן. המטופל צריך יותר קנביס כדי להירגע, ויותר סטימולנטים כדי להתעורר והוא מחזיק מאזן אימה שעושה נזקים. לכן, חשוב לנו להעביר את המסר בצורה ברורה: ראשית, להקפיד על החזקת מינונים נמוכים של שני הטיפולים, נעשה למטופל טוב, אם יש לו תחלואה משותפת. אחרת אנחנו במן משחק כזה שכל הזמן יגדיל את עצמו. הדבר השני הוא לא לפחד לטפל: אם יש ADHD - לטפל באמצעות סטימולנטים, כשצריך, אם יש PTSD -לטפל במה שצריך. לא לפחד מן השילוב בניהם, כי אם צריך אפשר למצוא את האיזון המשותף".       

יש תת אבחון בנשים? 

פרופ' פרוכטר: "יש תת אבחון בנשים בכל המחלות. גם כל התרופות נוסו תמיד על גברים, עוד בארצות הברית, כי הן נוסו על אסירים שהתנדבו כדי לקבל הקלות ועיקר האסירים הם גברים. אז אין לנו הרבה מידע על נשים בתחומים רבים. 

"תת האבחון בנשים נובע כי הן לא מפריעות בבית הספר. בנים עם ADHD מפרקים את הכתה, מתפרצים, מתנדנדים, קמים, יוצאים, עושים בלגן. לבנות, לעומת זאת, יש דפוס שונה גם בגיל צעיר וגם בגיל ההתבגרות: הן חולמניות, מרחפות, מציירות בשקט במחברת, לא עוקבות אחרי השיעור, והן נוחות מאד למורה. אם הן מאד אינטליגנטיות הן מחפות על זה כי החומר שנלמד בבית הספר לא מאד מאתגר אינטלקטואלית. ככל שמתבגרים, דפוסי הבנים נעשים דומים יותר לאלה של הבנות. כולם מרחפים יותר, פחות קשובים, ופחות מתפרצים". 

לסיום, האם תוכל לתת כללי אצבע כדי שרופאים ורופאות יוכלו לעשות בהם שימוש?    

פרופ' פרוכטר: "הכלל הראשון, הוא לא לפחד לאבחן את שתי האבחנות ולטפל בשתי האבחנות. הכלל השני, הוא לא לפספס שאלות. אם מגיע מישהו עם PTSD, בגלל התסמינים המשותפים והרקע המשותף, שווה לשאול ולברר על המצב שהיה לפני הטראומה ולראות אם היתה אבחנה או תסמינים של ADHD. אני תמיד שואל שאלות על החוויה בבית הספר, בשירות הצבאי, עוד לפני הטראומה. כי המטרה היא להעריך עד כמה היו תפקודיים לפני ואם היו בעיות. שווה לברר כי זה ישפיע על ההסתמנות הטיפולית וגם על ההסתמנות התרופתית בהמשך".