סוגיות טיפוליות בהפרעות קשב בחברה החרדית

חיים דיין, יו"ר מכון הקשב ודוקטורנט בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטה העברית בירושלים.

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בגיל הילדות. חלק ניכר מהילדים ממשיכים להתמודד עם ההפרעה גם בגיל ההתבגרות ובבגרות¹. מכיוון שתסמיני ADHD והשלכותיהם יכולים מושפעים ומשפיעים על ההקשר החברתי והתרבותי, חשוב להבין את ההקשר החברתי-תרבותי של הפונים לאבחון הפרעת קשב².

האוכלוסייה החרדית בישראל מונה מעל 1.1 מיליון אנשים, שהם 12.6% מכלל האוכלוסייה³. בקרב הקהילות החרדיות השונות, התורה והמצוות מקבלים מקום מרכזי בהתנהגות, במחשבות, בפרט ובקהילה, ובכל מהלך החיים. מאפיינים אלה יכולים להשפיע על אבחון וטיפול בהפרעת הקשב כמו גם על ההתמודדות עמה⁴.

בשנים האחרונות עוברת החברה החרדית בארץ שינויים במודעות ובפתיחות לצריכת שירותי רווחה ובריאות הנפש⁵. היכרות עם עולם המושגים ורגישות כלפי סוגיות הקשורות לקהילה אליה משתייך מטופל חרדי עשויות לקדם אבחון, טיפול ומעקב המותאמים לצרכיו של המטופל⁶.

מכיוון שהמגזר החרדי מגוון מאוד⁷, קשה לדבר על החרדים בהכללה. כדי להעלות סוגיות הרלוונטיות להפרעות קשב אפשריות בקרב חרדים, נציין במאמר זה חמישה פרמטרים שהגדיר חוקר החברה החרדית פרופ' פרידמן⁸.

תורה ואוריינות

לימוד תורה הוא ערך רב חשיבות בחברה החרדית. קיימת ציפייה מהבנים להצליח ב"ישיבה" במסלול לימודים שעיקרו לימוד גמרא, ומהבנות להצליח ב"סמינר" ברכישת מקצוע שיסייע בהחזקת בית שבו האב לומד ב"כולל". מכיוון שהחלק הארי של הלימודים הוא עיוני, קושי בהשתלבות בלימודים מעמידה את התלמידים והתלמידות בסכנת נשירה ממערכת החינוך. לפיכך, קשיים לימודיים הנובעים מ-ADHD עלולים לפגוע בצורה משמעותית בהשתלבות בחברה שאוריינות היא רכיב מרכזי בהוויתה.

לחץ חברתי סביב לימודים יכול לגרום לכך שהפרעת קשב תתבטא בצורה שונה בתחום הלימודי. לפיכך, חשוב לבחון גם את מידת ההשקעה הנחוצה לפציינט כדי לעמוד בדרישות הלימודים, או המחיר שזו גובה ממנו. למשל, כשמתוארים מאמצים חריגים או כשהלמידה כרוכה בפגיעה בשאר תפקודי החיים באופן שאינו מוסבר על רקע יכולות קוגניטיביות או לקויות למידה, חשוב לבחון לעומק האם מדובר בביטוי עקיף של הפרעת קשב.

הקפדה על מצוות ומנהגים

החברה החרדית מאופיינת בהקפדה על קיום מצוות מעשיות, הנמשכות לאורך כל שעות היממה. הצלחה במשימה זו מגדירה את זהות האדם החרדי, ואי-הצלחה עלולה לפגוע בדימויו העצמי ובתדמיתו החברתית. קיום מצוות מצריך שליטה עצמית, יכולת ניהול וויסות עצמי, תכנון ועמידה בזמנים, ויכולת ריכוז במשימות שחלקן רוטיניות.

מחקרים מלמדים כי הפרעת קשב קשורה לקושי בעמידה בדרישות ההלכה. לדוגמה, קושי להתרכז בתפילה או לשבת לאורך זמן במהלך התפילה. דוגמה נוספת היא קשיי תפקוד במצוות התלויות בזמנים, באיפוק ובתשומת לב, למשל ברכה לפני אכילה, המתנה בין בשר לחלב או הימנעות מאכילה לפני הקידוש בשבת. הדבר יכול להתבטא גם בקושי לעמוד בקודים של לבוש וצניעות, המצופים מבני ובנות הקהילה. לעיתים, הורים עלולים לחשוב שהילד "מזלזל" במצוות, אך למעשה מדובר בתסמינים של הפרעת קשב. יתכנו מקרים שבהם ההורים לא ידווחו על ביטויים אלו לרופא, מכיוון שיראו זאת כבעיות ״מוסריות/חינוכיות".

קהילתיות וקבלת סמכות

ארגון הקהילה החרדית מאופיין בהעדפת הקולקטיב על פני האינדיבידואל. מבנה חברתי קולקטיבי מושתת על יכולת ציות גבוהה למנהיגים ולדמויות סמכות (כגון רבנים או מנהיגי קהילות) ולנורמות חברתיות. מנגד, הפרעת קשב קשורה לאי-ציות לנורמות ופעמים רבות היא מצויה בקומורבידיות עם הפרעות התנהגות שונות.

העדפת הקולקטיב משפיעה גם על קבלת השונה בחברה. אדם השונה מהקולקטיב, מעצם הווייתו, פוגם באחידות של הקבוצה והוא מאלץ אותה לנוע ולחפש מכנה משותף רחב יותר שיאפשר את שיוכו לקבוצה חרף שונותו. מצב זה יוצר לחץ בקרב חלק מהמשפחות להסתיר או להכחיש את קיומה של הפרעת קשב. דבר זה לעיתים יתבטא בקושי של ההורים להציג דיווח מורה מכיוון שיעדיפו שהוא לא יידע על ההפרעה. הרצון להסתיר או להכחיש נובע גם מהסטיגמה כלפי תרופות, שיכולה להתבטא בעמעום של האבחון בפני הילד עצמו ותיאור הטיפול התרופתי בפני הילד כצריכת "ויטמינים".

שמרנות ודחיית חידושים

החברה החרדית מקפידה על שימור דרך חיים שהייתה נהוגה בעבר. אחד הביטויים לכך מצוי בעקרון "ירידת הדורות", לפיו הדורות הקודמים חיו חיים נעלים יותר, כאנטי-תזה לעקרון הקידמה⁹. מכאן יכולה לנבוע הסתייגות מעצם המדיקליזציה של הפרעת קשב, בייחוד בקרב מי שנוטה לתפוס את המודל הרפואי כמי ששולל את ה"בחירה החופשית" מהאדם ומייחס את בחירותיו ללקויות ביולוגיות.

הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בטענה "איך דורות קודמים הצליחו בלי תרופות", ומתוך כך לייחס את התסמינים לעצלות, "מידות רעות" או רצון להימנע מ"עמל התורה". גישה זו עלולה להוביל להפחתה בהיענות לטיפול התרופתי שממילא נמוכה יותר בקרב הקהילה החרדית¹⁰. הורים שדוחים את המודל הרפואי עלולים לחוש אשמים בקשיים של ילדיהם ולראות בהם תוצאה של כישלון חינוך הילדים.

מנגד, בשל העובדה שהמודל הרפואי מסיט את ההתמודדות מהמישור הערכי, יש שמאמצים אותו באופן קיצוני ומתייחסים להיבט האנושי שבהפרעה כאל מחלה גופנית ותו לא. ההשלכות הן ציפיות גבוהות מדי מהטיפול התרופתי וחוסר הבנה בצורך בליווי פסיכוסוציאלי, וכן קושי בהכרה בסגנונו הייחודי של הילד עם ההפרעה.

הסתגרות מפני החברה הכללית

החברה החרדית נוהגת להסתגר מתוך שיקולים פרקטיים של שמירה על צביון ייחודי. אחת ההשלכות לכך היא הסתייגות מצריכת מידע באינטרנט, מה שעלול להשפיע על הנגישות לידע אודות הפרעת קשב.
היבט נוסף של ההסתגרות בא לידי ביטוי בקהילות בהן הילדים מדברים בעיקר יידיש. כדי שהאבחון לא יהיה "מעל לראשו" של הילד, כדאי לשוחח עם הילד באמצעות תרגום של ההורים ולקבל ממנו מידע ישיר.

לפעמים, מוטיב ההסתגרות יכול ליצור חשדנות מסוימת כלפי איש מקצוע שאינו מתוך הקהילה, מה שעשוי להוביל לדיווח חסר על תסמינים והתנהגויות בשל חשש לא לייצג נכון את הקהילה כלפי ה"בחוץ", או חשד שעצות מקצועיות אינן שוקלות כראוי את הערכים של הקהילה. עצתו של הרמב"ם יכולה לשמש אבן דרך במגע עם הקהילה החרדית. הרמב"ם מסביר שתפקידו כרופא שונה מאוד מתפקיד של איש דת. כרופא עליו לשקף את המציאות הרפואית-מדעית מבלי להכניס שיקולים ערכיים, הללו נותרים לבחירתו של האדם על פי אמונתו¹¹.

לסיכום, עבור אנשים מקהילות חרדיות הדת מהווה את האוריינטציה הבסיסית שלהם לעולם. סוגיות שונות הקשורות למטופלים חרדים, כגון המבנה החברתי והרצון לעמוד בסטנדרטים הלכתיים גבוהים, באים לידי ביטוי בדרך התמודדותם עם מצבים שונים, ביניהם הפרעת קשב. האתגר העומד בפני הרופאים הוא לאבחן ולטפל באופן ייחודי המותאם לאוכלוסייה החרדית ולרגישות התרבותית שלה.

[1] Faraone, S. V., Banaschewski, T., Coghill, D., Zheng, Y., Biederman, J., Bellgrove, M. A., ... & Wang, Y. (2021). The world federation of ADHD international consensus statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 128, 789-818.
[2] Slobodin, O., & Masalha, R. (2020). Challenges in ADHD care for ethnic minority children: a review of the current literature. Transcultural psychiatry, 57(3), 468-483
[3] מלאך, ג וכהנר, ל. (2020). שנתון החברה החרדית בישראל 2020. ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה.
[4] Novis-Deutsch, N., Dayan, H., Pollak, Y., & Khoury-Kassabri, M. (2021). Religiosity as a moderator of ADHD-related antisocial behaviour and emotional distress among secular, religious and Ultra-Orthodox Jews in Israel. International Journal of Social Psychiatry, 00207640211005501.
Golos, A., Mor, R., Fisher, O., & Finkelstein, A. (2021). Clinicians’ Views on the Need for Cultural Adaptation of Intervention for Children with ADHD from the Ultraorthodox Community. Occupational Therapy International, 2021.
דיין, ח. (2017). ADHD והתנהגות אנטי סוציאלית בקרב בני נוער וצעירים מהחברה החרדית. עבודה מחקר לתואר שני, האוניברסיטה העברית בירושלים, בית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה, ירושלים.
דיין, ח. (2018). להקשיב להפרעת קשב. אוחזר מתוך צריך עיון, כתב עת לחשיבה והגות חרדית.
[5] Freund, A., & Band-Winterstein, T. (2013). Between tradition and modernity: Social work-related change processes in the Jewish ultra-orthodox society in Israel. International Journal of Intercultural Relations, 37(4), 422-433.
[6] Nadan, Y., Gemara, N., Keesing, R., Bamberger, E., Roer-Strier, D., & Korbin, J. (2019). ‘Spiritual Risk’: A Parental Perception of Risk for Children in the Ultra-Orthodox Jewish Community. The British Journal of Social Work, 49(5), 1198-1215.
ויצטום, א. וגודמן, י. (1998) . ביטויי מצוקה נפשית אצל חרדים: הבניה נרטיבית והתערבות נרטיבית רגישת תרבות, חברה ורווחה, יח' (1), 97-123
צרפתי, א. בירן-עובדיה, ע. ושטראוס,י. (2019) סוגיות טיפוליות בפסיכיאטריה במגזר החרדי. הרפואה, 158 חוב' 7.
[7] דיין, ח'. (2017). מעבר לעקרון "הבינוניות": החרדיות המתחדשת ואתגריה הערכיים-חברתיים. חקר החברה החרדית, 1-34.
[8] פרידמן, מ. (1991) החברה החרדית: מקורות, מגמות ותהליכים, מכון ירושלים לחקר ישראל.
[9] בראון, ב' (2011) "החזון איש": הפוסק, המאמין ומנהיג המהפכה החרדית. ירושלים: מאגנס.
[10] Hoshen, M. B., Benis, A., Keyes, K. M., & Zoëga, H. (2016). Stimulant use for ADHD and relative age in class among children in Israel. Pharmacoepidemiology and drug safety, 25(6), 652-660.
[11] רמב"ם, כתבים רפואיים, תשובות רפואיות, תרגם וערך ד"ר מונטנר, ז. מוסד הרב קוק, ירושלים תשכ"ה. עמ' 153
Gesundheit, B., Or, R., Gamliel, C., Rosner, F., & Steinberg, A. (2008). Treatment of depression by Maimonides (1138–1204): Rabbi, physician, and philosopher. American Journal of Psychiatry, 165(4), 425-428.