הפרעות שינה בגיל השלישי

פרופ' גיורא פילר, MD, DSc

שכיחותם של נדודי שינה הולכת וגדלה עם העלייה בגיל, עד כדי כך שעל פי עבודות רבות ונרחבות  בקרב בני 65 ומעלה, שכיחות התופעה חוצה את קו ה-50%. כלומר, יותר בני 65 ומעלה מתלוננים על נדודי שינה מאשר אלו שישנים טוב. הסיבות לכך הינן רבות ומגוונות כפי שמופיע בטבלה להלן:

הבירור והגישה הטיפולית צריכות להיות מותאמות לסיבה במידת האפשר (לטבלה שלעיל). במקרים בהם ניתן לטפל בבעיה עצמה שהובילה לנדודי השינה – מה טוב. עם זאת, לעיתים די קרובות יידרש בנוסף טיפול ייעודי לשיפור השינה. צעד ראשון בטיפול בנדודי שינה, בכל גיל ובמיוחד בגיל השלישי, יהיה לפיכך טיפול בבעיה בריאותית ראשונית אם קיימת ובאופטימיזציה של הטיפול בה. למשל להשתדל לאזן היטב מחלות כאב, מחלות דלקתיות, להימנע ככל הניתן משימוש ממושך בסטרואידים וכד'. במקביל, חשובה הקפדה על הרגלי שינה נכונים, ובמיוחד הימנעות משינה במשך היום ושמירה על שעות שינה קבועות. צעד שני הינו הרפיה, שהינה חשובה במיוחד כאשר מדובר בנדודי שינה במשך שנים ארוכות או באופי "מודאג" של המטופל.  צעירים עם נדודי שינה על פי רוב סובלים מדאגות או מחשבות טורדניות, שלעיתים קרובות נעוצות בפחד מלא לישון. כלומר, לעיתים קרובות הפחד משינה לא טובה הוא הסטרסור העיקרי המוביל לנדודי שינה, ומעגל זה יש לשבור באמצעות צעדי הרפיה ורוגע. ועם זאת, כאשר אדם ישן טוב כל חייו ורק סביב גיל 50 עד 60 החלו נדודי שינה (שכיח סביב המנופאוזה בנשים), כאן יש לקחת בחשבון כי יש סבירות גבוהה לירידה ברמות מלטונין המתרחשות עם הגיל ובמיוחד סביב המנופאוזה (ראו תמונה מספר 1).

כפי שניתן לראות, בשעות אור יום, רמות המלטונין הינן נמוכות בכל הגילאים, אולם בשעות החשיכה (מ-23:00 ועד 06:00, בקצה השמאלי והימני של תמונה 1) – בעוד שבגיל צעיר יותר רמות המלטונין גבוהות, ככל שעולים בגיל, רמות המלטונין יורדות עם החשיכה. לפיכך, צעד שלישי יהיה טיפול מושכל בתרופות, כאשר אצל צעירים העדיפות תהיה להתחיל בתרופות מקבוצה Z, ואילו אצל מבוגרים או אצל צעירים עם הפרעה בשעון הביולוגי העדיפות תהיה להתחיל טיפול במלטונין.
 

מלטונין הינו הורמון הנוצר בבלוטת האיצטרובל במוח מחומר גלם של טריפטופן דרך סרוטונין. הגורמים המשמעותיים ביותר המעקבים ייצור מלטונין הינם גיל (בד"כ החל מגיל 50), אור, תרופות – למשל חוסמי ביתא, ומחלות נוירולוגיות כגון אוטיזם או מחלות נוירודגנרטיביות. במקרים אלו, הטיפול הראשוני המועדף יהיה תמיד מלטונין בשחרור מושהה (או סירקדין). בבואנו להתחיל טיפול בסירקדין באדם מבוגר יש לזכור כי הטיפול חייב להגיע עם הדרכה ותיאום ציפיות, שכן ההשפעה מגיעה בדרך כלל רק לאחר חודש עד חודשיים ולפיכך חשוב להתכונן לכך ולא להתייאש בימים הראשונים. במיוחד בגיל המבוגר, טיפול זה הינו יעיל  בעיקר בשל רקע חסר במלטונין, ובזכות פרופיל בטיחות גבוה מאוד. בעוד עם בנזודיאזפינים מדווחים (בעיקר בגיל השלישי) סכנות של נפילות ושבר בצוואר הירך, או סיכון מוגבר לאלצהיימר / דמנציה, הרי אלו לא קיימים עם טיפול במלטונין/סירקדין. יתר על כן, בעוד קיימים דיווחים על התרגלות  לחלק מתרופות השינה (בעיקר בנזודיאזפינים), הרי שאין התרגלות לטיפול במלטונין/סירקדין. למעשה נדודי שינה בגיל השלישי נחשבות כרוניות, ועל פי רוב יידרש טיפול קבוע לבעיה זו.

במידה ולא הצלחנו להביא לפתרון באמצעות שיפור והקפדה על הרגלי שינה והרפיה, הרי שקרוב לוודאי יידרש טיפול תרופתי ממושך וקבוע, ובהחלט פרופיל הבטיחות של מלטונין/סירקדין מצדיק בחירה בתרופה זו. בעוד שמלטונין כמלטונין (שחרר מהיר) הינו בעל זמן מחצית חיים קצר, הרי שסירקדין הינה תרופה הבנויה לשחרור איטי וממושך לאורך הלילה של מלטונין, בדומה למצב הפיזיולוגי טרם ההסתיידות של בלוטת האיצטרובל. במידה וטיפול זה לא מספק, או בתקופה עד שהשפעתו מורגשת ונדרש טיפול נוסף, הבחירה הנכונה תהיה בסבירות גבוהה תרופה מקבוצת Z (זולפידם או זופיקלון) או טרזודון במינון נמוך.

לבסוף, ומעבר להשפעתה על השינה, חקר המלטונין בשנים האחרונות הביא לתובנות כי מדובר במולקולה בעלת השפעות רבות (דרך רצפטורים MT1 ו-MT2), הכוללות, מעבר לתפקיד המיישן והמייצב של השעון הביולוגי (הצירקדיאני), גם השפעות גופניות חשובות כגון השפעות נוגדות חימצון, הפחתת אפופטוזיס ושיפור שרידות של תאים, השפעה נוגדת סרטן, אנטי דלקתית ואנטי אוקסידנטית (תמונה מספר 2).  מנגנונים אלו הביאו להצעות של שימוש במלטונין במצבים אחדים ללא קשר לאינסומניה כגון באפילפסיה עמידה, בנזקי איסכמיה וראוקסיגנציה בעת ניתוחי לב, כטיפול משלים אונקולוגי ולאחרונה אף בזיהום בחולי קורונה בעת סערה ציטוקינית. 
 

שינה איננה מותרות, חשוב מאוד לסייע לאנשים, ובמיוחד בגיל השלישי, לשינה טובה ונכונה, שכן שינה טובה מסייעת לבריאות טובה ולתפקוד מיטבי ישנו מידרוג בטיפול בהפרעות שינה (מהקל לכבד) ולכל מטופל יש להתאים את הטיפול הנכון עבורו/ה.  במיוחד בגיל השלישי, בו לעיתים קרובות חסר מלטונין, ותרופות שינה אחדות עלולות לגרום לתופעות לוואי משמעותיות,. לכן יש לקחת בחשבון בעדיפות גבוהה את הטיפול במלטונין/סירקדין כמונותרפיה , או בתוספת של תרופות מקבוצה Z ,או טרזודון, בהתאם למטופל.

תמונה מספר 1: הפרשת מלטונין כתלות בשעה ביממה ובגיל