הטיפול הפליאטיבי מתמקד בשיפור איכות החיים של אנשים המתמודדים עם מחלות קשות, וטיפול בכאב הוא היבט מרכזי בגישה זו. בשיחה עם ד"ר רוני צבר, מומחה לרפואת משפחה ורפואה פליאטיבית ומייסד צבר רפואה, מערך אשפוז בבית, הוא מסביר על האופן שבו מעריכים את רמות הכאב, סוג הכאב והתאמת הטיפול התרופתי הנכון ביותר לחולה
היבט מרכזי בטיפול בחולה הנוטה למות הוא הטיפול בכאב, פיזי ורגשי כאחד. התאמה של הטיפול המיטבי כרוכה בהבנת הכאב לא רק על ממדיו הפיזיולוגיים אלא גם המרכיבים הרגשיים והנפשיים המעצבים את החוויה הכוללת. "אנמנזה טובה היא מרכיב משמעותי מאוד בטיפול בכאב, שכן הפתרונות הטיפוליים הקיימים, בין שהם תרופתיים או לא תרופתיים, משתנים בהתאם לאפיון של הכאב", מסביר ד"ר רוני צבר, המייסד והמנהל הרפואי של צבר רפואה, מערך אשפוז הבית הגדול בישראל. "השאלות הבסיסיות שיש לשאול הן מיקום הכאב, עוצמת הכאב מאפס עד עשר, גורמים המקלים על הכאב לעומת גורמים המחמירים אותו, והאם ניתן לצפות את הכאב, למשל: ייתכן שקיים דפוס זמן מסוים, כאב שמופיע בבוקר או לקראת הערב, כאב שמעיר משינה וכיוצא באלה".
אחד המושגים שמשתמשים בהם רבות בטיפול פליאטיבי הוא 'הכאב הכוללני' או Total Pain שטבעה כבר בשנות ה־60 ד"ר סיסלי סאונדרס, ומשמעותו סבל המקיף את כל ההתמודדויות הפיזיות, הפסיכולוגיות, החברתיות, הרוחניות והמעשיות של האדם. מדובר בתפיסה חשובה שיש להביא בחשבון בקביעת אופן הטיפול. "חשוב מאוד להבין באיזה אופן מושפע הכאב ומשפיע על צירים אחרים בחיי המטופל. כלומר, באיזו מידה הכאב הוא פיזי כתוצאה מפגיעה של המחלה בשורשי העצבים, ובאיזו מידה הוא מושפע מהמצב הרגשי שבו המטופל נמצא", מסביר ד"ר צבר, מומחה ברפואת משפחה ורפואה פליאטיבית. "ייתכן כי העובדה שאני עכשיו מדוכא או חרד משפיעה על האופן שבו אני חווה את עוצמת הכאב. חשוב להבין גם את הכאב הסוציאלי - ההתמודדות עם המחלה משפיעה על מעגלי החיים שלי, על הזוגיות שלי, על היכולת שלי להתפרנס, לתפקד בחברה, וכל אלו באים לידי ביטוי בחוויית הכאב. כשהכאב הוא בעיקר כאב שאינו ממקור פיזי, הטיפול בתרופות נוגדות כאב יהיה הרבה פחות יעיל ועם הרבה יותר תופעות לוואי. במילים אחרות, הציר המרכזי של הטיפולים התרופתיים הוא כאב ממקור פיזי".
מתוך האנמנזה המדוקדקת ניתן לבחון האם מדובר במצב הפיך, שניתן גם לטפל בו ללא תרופות. "כשאני ניגש לטפל בכאב, אני בוחן בין היתר על פי האנמנזה האם ניתן למנוע את הכאב דרך הקשבה לדפוס הכאב. למשל, אם מדובר בכאב שמתעורר בכל פעם שהאדם אוכל מזון חם, אני יכול להנחות אותו להפסיק לאכול מזונות חמים. אם נאמר לי שבכל פעם כשמכינים את המטופל למקלחת הוא סובל מכאבים, אנחה את המשפחה לרחוץ אותו במיטתו".
המשימה: להבחין בין כאב רקע לכאב מתפרץ
במקרים שבהם המענה הוא תרופתי, והכאב מופיע ברוב המוחלט של היממה, המענה הנדרש הוא טיפול קבוע שמטרתו מניעת הכאב. "בדרך כלל נתחיל בטיפול בתרופות ממשפחת פרצטמול ודיפירון (אקמול ואופטלגין), ונשתדל להימנע מתרופות ממשפחת NSAIDS, שכן אנו יודעים כי הן כרוכות בסיכון לדימום במערכת העיכול. המינון הנכון למבוגר הוא גרם אחד ארבע פעמים ביום (2 טבליות אופטלגין או אקמול או 40 טיפות אופטלגין נוזלי שוות לגרם אחד). אגב, התפיסה הקיימת גם בקרב אנשי צוות, שמדובר בתרופות שאינן יעילות, נובעת לא אחת ממתן מינון לא נכון. התרופות האלו מגיעות לשיא השפעתן בין 45 דקות לשעה וההשפעה נמשכת כארבע עד שש שעות. בכאב שנמשך סביב היממה, נטילה של מנה כל ארבע עד שש שעות תיתן מענה סביב היממה. התרופות הללו טובות גם לכאב מזדמן, בייחוד כשהמטופל יודע לצפות מתי הכאב יגיע. כך למשל אם בכל פעם לאחר הארוחה מופיע הכאב, אפשר יהיה לקחת אופטלגין כשעה לפני האוכל ולמנוע את הכאב. אם הטיפול הזה לא מספק, השלב הבא הוא הטיפול באופיואידים".
למעשה, בטיפול בכאב הנגרם ממחלה מאיימת חיים, המטרה היא לתת מענה לשני סוגים של כאבים: כאב רקע וכאב מתפרץ. "כאב רקע הוא כאב המלווה את האדם ברוב המוחלט של שעות היממה, ללא קשר לפעילות מסוימת כמו אכילה או פעולה גופנית, וללא קשר לשעת היממה. סוג נוסף של כאב הוא הכאב המתפרץ, כאב שמופיע ללא התראה מוקדמת ונמשך זמן קצר יותר. הכאב המתפרץ נחלק לשני סוגים – יש כאב שאנחנו לא יודעים לצפות אותו, למשל כאב שמופיע כשאני משתעל או מתעטש, או גל של כאב עובר במעיים. אלו דברים שאין לי שליטה עליהם. לעומת זאת, יש כאב שאני יודע לצפות אותו, למשל גל כאב שמופיע בכל פעם שאני מתקלח או בכל פעם שאני אוכל או בכל פעם שיש לי פעולת יציאה בשירותים. הכאב הזה הוא לא חלק מכאב הרקע שלי, הוא תלוי פעולה, אבל אני בשליטה על הפעולה הזו".
בפרוטוקול הטיפול לכאב המוכר בשם 'סולם WHO' של ארגון הבריאות העולמי, ישנם שלושה שלבי טיפול. בשלב הראשון טיפול בתרופות ממשפחת פרצטמול, דיפרון ו־ NSAIDS (האחרונה כאמור איננה מומלץ באוכלוסייה זו) לכאבים קלים, בשלב השני, טיפול באופיואידים חלשים ממשפחת הקודאין והטרמדול לכאבים מתונים ובשלב השלישי, טיפול באופיואידים חזקים לכאבים חזקים: מורפין, פנטניל, מתדון ואוקסיקודון. אלא שעבודות שנעשו הראו כי כשזה מגיע לטיפול בחולים המתמודדים עם סרטן, מומלץ לעבור מייד לטיפול באופיואידים חזקים. האופיואידים החלשים פוטנטיים פחות ומתפרקים באופן שונה בכבד של אנשים שונים ומקשים על הבנת הזמינות הביולוגית. כמו כן לטרמדול פרופיל תופעות לוואי בלתי רצוי, בעיקר תופעות לוואי נוירולוגיות בקרב האוכלוסייה המבוגרת, וכן הוא יקר מאוד במדינות רבות בעולם", מסביר ד"ר צבר.
הדרך להקלה כוללת כמה שלבים
הקלה כוללת מספר שלבים: טיטרציה - תהליך שמטרתו להשיג טיפול מיטבי בכאב, וכרוך בהתאמה מדוקדקת של מינון התרופות כדי לאפשר הקלה מיטבית עם מינימום תופעות לוואי. "הדרך הנכונה להתחיל טיפול באופיואיד לכאב היא בתכשיר שהוא קצר פעולה (לעומת ROO, שהוא מהיר פעולה) ויעיל לזמן קצר, כמו למשל סירופ אוקסיקודון. זו הדרך הנכונה גם כשהמטופל טוען לכאב סביב היממה. אבקש מהמטופל ליטול מינון מסוים שאקבע מראש בכל פעם כשהוא מרגיש כאוב. בשלב הזה אני לא אגביל אותו במספר הפעמים שעליו לקחת את הטיפול, אך כן אציב שלושה תנאים: ראשית, עליו ליטול את הטיפול רק כשהוא כאוב או כשהוא יודע שהוא הולך לבצע פעולה שגורמת לו לכאב; שנית, עליו לתעד כל פעם שהוא לוקח את התרופה; ושלישית, אני אקבע מספר מנות שאם הוא עובר אותו ביממה, עליו ליצור איתי קשר".
בשלב זה, מסביר ד"ר צבר, חשוב להסביר למטופל על מנגנון הטיפול. "אם הטיפול הוא טיפול שעובר במנגנון הבליעה, בין שזה סירופ או כדור, אבקש מהמטופל לשים לב כי לתרופה לוקח כ־45 דקות עד שהיא תתחיל להשפיע עליו. ולכן אם אחרי 20 דקות הוא עדיין כאוב, עליו לחכות ולא ליטול מנה נוספת. מצד שני, אם עברה שעה וחצי וההקלה לא הגיעה, היא כבר לא תגיע וזה הזמן לעוד מנה. אחרי יומיים אני חוזר אליו ועובר איתו על מספר המנות שהיה עליו לקחת כדי לעבור יממה טובה ונינוחה. כלל האצבע הוא שאם מספר המנות עולה על משלוש, עליו לקבל טיפול קבוע. הסיבה היא שתכשירים אלו שורדים בגוף כשלוש ־ ארבע שעות, ושלוש מנות ביום משמעותן שהמטופל היה כאוב במשך 12 שעות ביום, ולכן צריך להציע לו טיפול קבוע סביב היממה".
בחירת הטיפול הקבוע וקביעת המינון סביב היממה נעשית בהתאם לצרכיו של המטופל ולנוחות השימוש. "אני יכול לבחור בכדורי מורפין בשחרור איטי או בכדורי אוקסיקודון, שאת שניהם יש ליטול פעמיים ביום. אפשר גם לבחור במדבקת פנטניל שיש להחליף אחת לשלושה ימים. כדי לקבוע את המינון הרצוי, אני ממיר את כמות האופיואיד הפעיל שהיה בתכשיר שניתן לו בשלב הטיטרציה על פי טבלאות המרה ייעודיות".
לאחר שכאב הרקע מאוזן, אפשר לעבור לטיפול בכאב מתפרץ. "בבחירת הטיפול לכאב מתפרץ חשוב מאוד לדייק באנמנזה. יש כאב מתפרץ שהולך ומתפתח במשך כשעה עד שמגיע לשיאו, ואז נמשך מספר שעות ללא טיפול. לעומת זאת, יש כאב מתפרץ שמגיע לשיאו תוך חמש דקות ונמשך כשעה ללא טיפול. במקרה הראשון נבחר בטיפול שמגיע לשיא היעילות תוך 45 דקות ושורד בדם מספר שעות, כמו טבליות MIR או סירופ אוקסיקוד. במקרה השני נבחר באופיואידים בעלי טווח השפעה מיידי או Rapid Onset Opioids , ובקיצור ROO’s".
תכשירים מקבוצה זו הזמינים בישראל הם תכשירים המבוססים על החומר הפעיל פנטניל. ההשפעה המהירה של תרופות אלו נעשית בזכות מנגנון הספיגה המבוסס לא על מערכת העיכול, אלא על שחרור של החומר הפעיל למחזור הדם דרך ריריות הפה והאף. 'פנטורה' לדוגמה, הן טבליות שניתן להניח מתחת ללשון ובעוד ארבע נקודות בין החניכיים לשיניים הטוחנות. מנגנון תסיסה המבוסס על דיפוזיה אקטיבית מאפשר להן להיספג מהר יותר דרך הריריות. המטופל שחש בתסיסה של התרופה יכול להבחין מתי למעשה התרופה 'פועלת', מה שמפחית את הסיכוי לנטילת מינון עודף מחשש שמא התרופה לא התמוססה היטב. טבליות כמו פנטורה וכן תכשיר בשם 'אקטיק' שמגיע בצורה של סוכריה על מקל, מאפשרים למטופלים עצמאות בנטילת הטיפול ושליטה בניהול הכאב. במקרים בהם המטופל אינו עירני או שאינו יכול לשתף פעולה בטיפול, ניתן לטפל בתכשיר כמו 'פקפנט', שמגיע בצורה של תרסיס אף, כך שהאדם שמטפל בחולה יכול לבצע את הפעולה עבור החולה. כל התכשירים מקבוצת ROO’s מותווים בסל התרופות בישראל לחולי סרטן בלבד, שכבר מטופלים באופיואידים לכאבי רקע. מטופלים הסובלים ממחלה חשוכת החלמה שאינה מחלה ממאירה, נדרשים לטופס 29ג לקבלת הטיפול.*( שימוש בתרופה להתוויה ששונה מזו הרשומה לה בארץ - Off label)
בקרב צוותי הרפואה הטיפול בתרופות אופיואידיות מעורר לא אחת חשש מסכנת התמכרות. על כך משיב ד"ר צבר כי כאשר הטיפול ניתן למטופלים עם רקע נורמטיבי, ללא עבר של שימוש לרעה בתרופות, הסיכון להתמכרות של מטופלים המתמודדים עם מחלות חשוכות החלמה וסובלים מכאבים מתפרצים הוא מזערי. "כיוון שמחלתם של מטופלים אלו צפויה בכל מקרה לקצר את חייהם באופן משמעותי, נשים פחות דגש על הסיכון להתמכרות. כן נרצה לבחון האם ישנה היסטוריה של התמכרות ושימוש לרעה באופיואידים, משום שמטופלים אלו עשויים להיות לא מאוזנים עם הטיפול או להזדקק למינונים גבוהים במיוחד, לא מתוך החשש להתמכרות אלא מהחשש שלא נצליח להשיג איזון לכאביו. למעשה החשש הגדול שלנו הוא דווקא תת-מינון ולא עודף מינון", מסביר ד"ר צבר. חשש נוסף שעשוי לעלות הוא מדיכוי נשימתי. "החשש הזה נובע מפרקטיקה פסולה שנהוגה מזה שנים רבות בבתי חולים, של שימוש במורפין במינון הולך וגובר על מנת לגרום לסוף חיים. ככל שהמינון עולה, המטופל נעשה ישנוני, בהמשך חסר הכרה ובסוף נוצר הדיכוי הנשימתי. אך כל עוד הטיפול ניתן באינדיקציה הנכונה ובמינון המותאם, ובעיקר כל עוד ניכר שהמטופל הוא כאוב, לעולם לא נגיע למינון יתר, לא משנה איזה מינון ניתן. ישנם מטופלים כאובים מאוד, הסובלים ממחלות שתופסות מקלעות של עצבים במקומות קשים, ולכן אובייקטיבית יש להם כל הסיבות בעולם לסבול מכאבי תופת., לפיכך, כדי להגיע לאיזון נכון, לא אחת נדרשות מנות גבוהות מאוד של אופיואידים ביממה", מסביר ד"ר צבר ומדגיש שוב את חשיבות האנמנזה. "כאן חשוב לחזור לשאלה – האם הכאב הוא על רקע פיזי או על הצירים האחרים. שכן אם מדובר בכאב רגשי, הטיפול לא יהיה יעיל והמטופל יסבול מהרבה מאוד תופעות לוואי. אנמנזה טובה ותשומת לב לסימנים פיזיים כמו התכנסות, כיווץ הגבות, יכולים לסייע באבחנה".
---
* FENTORA ® נטילת תרופה זו עם תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, תרופות אחרות המדכאות מערכת עצבים מרכזית (כולל סמים) או אלכוהול,עלולה לגרום לתחושת ישנוניות עמוקה, קשיי נשימה (דיכוי נשימתי), תרדמת ומוות. תרופות ממשפחת האופיואידים עלולות לגרום להתמכרות, בעיקר בשימוש ממושך, והינן בעלות פוטנציאל לשימוש לרעה ולמינון יתר. תגובה למינון יתר יכולה להתבטא בנשימה איטית ואף לגרום למוות. מידע נוסף אודות הסיכון לתלות והתמכרות ניתן למצוא בקישור: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MTI/Drugs/risk/Doclib/opioids_he.pdf
* להתוויות ולמידע נוסף יש לעיין בעלון העדכני לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות הישראלי.
1 Ong CK, Forbes D. Embracing Cicely Saunders's concept of total pain. BMJ. 2005 Sep
10;331(7516):576. doi: 10.1136/bmj.331.7516.576-d. PMID: 16150775; PMCID: PMC1200625.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1200625/
2 עלון לצרכן, אקמול:
https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_13_27834624.pdf
עלון לצרכן, אופטלגין:
https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_5_948555422.pdf
עלון לצרכן, אופטלגין טיפות:
https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_6_05664323.pdf
3 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/43944/9241561009_eng.pdf
4 Fallon M ,Dierberger K, Leng M.et al.An international open-label randomized trial comparing a two-step
approach versus the standard three-step approach of the WHO analgesic ladder in patients with cancer. Ann
Oncol. 2022; 33: 1296-1303
5 https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottish-palliative-care-guidelines
6 https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottish-palliative-care-guidelines/pain/choosing-and-changing-
opioids/dose-and-administration/
7 Portenoy RK, et al. Clin J Pain. 2006; 22:805-11; N Slatkin The journal of supportive oncology 2007; 15 (7): 327-
334, Fentora Buccal Tablets, M.W 07-2023
*https://www.camoni.co.il/%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A1-29%D7%92--%E2%80%93-
%D7%9E%D7%94-%D7%A9%D7%A6%D7%A8%D7%99%D7%9A-
%D7%9C%D7%93%D7%A2%D7%AA
