הדילמה המרכזית בניהול כאב אקוטי היא אילו התערבויות לבחור כדי להקל בצורה נאותה את הכאב על מנת לשפר איכות חיים ותפקוד, תוך מזעור ההשפעות השליליות של הטיפול. עדויות מצביעות על כך שטיפול מתאים לכאב אקוטי עשוי למנוע את ההחמרה לכאב כרוני.
ד״ר רוני שרון הוא נוירולוג בכיר ומומחה בכאב שעסק ברפואה בניו יורק. לפני מספר שנים ד״ר שרון עלה לארץ והיום הוא מנהל את המרכז לכאבי ראש ופנים במרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. שוחחנו על ההבדלים בין הטיפול בכאב בארה״ב לישראל ומה מאפשר לאירופאים ולישראלים להפחית את השימוש בנרקוטיקה.
ד״ר שרון מספר: ״כמו ברוב העולם, גם בארה״ב סולם הכאב מנחה את הטיפול בכאב, אולם במקרים רבים לפני שאנחנו פונים לטיפול התרופתי, קו הטיפול הראשון והאפקטיבי ביותר הוא שינוי הרגלי חיים, מכיוון שהרגלים עלולים לפעמים להיות הטריגר לכאב. שינוי הרגלים, על אף שלכאורה נשמע טריוויאלי, יכול לפעמים למנוע את הכאב. גם היום, בישראל, חלק ארי מהעבודה בקליניקה הוא להסביר למטופל שיושב מולי על חשיבות העיסוק בספורט, לעשות מתיחות, איך נכון לשבת, לנהוג או אפילו לישון, כדי למנוע כאב״.
ד״ר שרון מדגיש כי ״בארה״ב, האופציות לטיפול קו ראשון תרופתי מוגבלות לשתי קבוצות טיפול עיקריות – פרצטאמול ו-NSAID. כאשר אלה לא יעילות מספיק, נעבור בדרך כלל לאופיואידים. אולם, העובדה שבארה״ב עדיין פועלים לפי סולם הכאב היא בעייתית, מכיוון שאנחנו לא יכולים להתעלם יותר ממשבר האופיואידים הנוכחי. בשנת 2019 מתו בארה״ב 50 אלף אנשים ממנת יתר של אופיואידים, ובשנת 2021 המספר הזה הגיע ל-80 אלף אנשים! לצורך השוואה, באותה השנה נהרגו בארה״ב 38 אלף אנשים מתאונות דרכים״.
השינוי הדרמטי בגישה לטיפול בכאב
״בישראל רושמים פחות אופיואידים מארה"ב, אבל המספרים עדיין גבוהים. אין יום אחד שעובר בלי שאפגוש מטופל או מטופלת שנוטלים טרמדול, פרקוסט או אפילו רוקסט פלוס הכולל קודאין, למרות שלא בהכרח היו צריכים לקבל תרופה כזו״, מספר ד״ר שרון, ״תוך שבוע-שבועיים של שימוש לא נכון באופיואידים (לדוגמה, כשלא נוטלים בהתאם להוראות המרשם) מתמכרים לאופיואידים, ואחרי התמכרות קָשֶׁה יותר לשפר את איכות החיים ולצאת ממעגל הכאב. הגוף מתרגל, הופך לרגיש יותר לכאב ומפסיק להגיב לתרופות. בשלב כזה קשה לשנות את תוכנית הטיפול ולגמול את המטופל״.
בישראל יש חלופה בטוחה יותר ויעילה לכאבים בינוניים-חזקים - אופטלגין. לצערי, תרופה זו אינה מאושרת לשימוש בארה״ב, למרות שזו אחת מהתרופות הבטוחות יותר לטיפול בכאב והיא פוטנטית כמונותרפיה או כאדג׳ובנטית״.
״בארה״ב לא למדנו על דיפירון, אז לא רשמנו אותה״
ד״ר שרון מספר שאחת לחודש הוא נפגש עם קולגות מהרווארד. הם דנים על סיפורי מקרה בתחום הכאב, ובלי יוצא מן הכלל אף אחד לא מכיר דיפירון או מתמיזול (אופטלגין). ״בכל תחום טיפול, רופאים ברחבי העולם משתמשים ב-20 עד 30 תרופות, וכל חודש אני נדהם לגלות שעדיין לא מכירים ולא משתמשים בארה״ב בדיפירון. הסיבה נובעת מהעובדה שסביב שנות ה-50 של המאה הקודמת נמצאו מקרים בודדים שהראו פגיעה במח העצם בעקבות שימוש בדיפירון, ולכן הרשויות בארה״ב החליטו לא לאשר את שיווק התרופה. זאת למרות שמספר שנים מאוחר יותר, מטא-אנליזה הראתה שהתופעה נדירה מאוד, והיא מתפתחת רק בקרב 1 מתוך מיליון אנשים. אחרי הכל, תופעה זו אינה ייחודית רק לאופטלגין. תרופות רבות אחרות יכולות לגרום לה.
״תופעות לוואי העלולות להתפתח בעקבות שימוש ב-NSAID, למשל כאב או דימום במערכת העיכול, כיב או גסטריטיס, או תופעות של אי ספיקת כבד או כליות – לא ידועות עם אופטלגין. כך שבאופן מעשי, תופעות לוואי מאופטלגין אינן קשות כמו תופעות הלוואי ממשככי כאב אחרים, וזו תרופה המתאימה למנעד רחב של כאבים, בינוניים וחזקים ״.
DO NO HARM
הרעיון שעמד מאחורי הטיפול בכאב בארה״ב היה ״לא להזיק״ (do no harm), וזה הרעיון שמוביל את הטיפול בכאב גם כאן בישראל ״אנחנו לא יכולים להניח שתופעות הלוואי אולי יקרו בעוד חודש או שנה, ושמה שלא קורה באופן מיידי אינו משמעותי. תופעות לוואי ממשככי כאב הן נפוצות מאוד, גם אם הן נמכרות ללא מרשם. אין ספק שאנחנו צריכים להביא בחשבון את תופעות הלוואי הנדירות ולהתאים את התרופה למטופלים שלנו, אך גם תופעות שכיחות יותר העלולות לגרום לבעיות כרוניות בכבד, בכליות, במערכת העיכול או בלב, צריכות להיות מרכיב חשוב בתוכנית הטיפול״.
ד״ר שרון מסכם כי על אף תופעות הלוואי שעלולות להתפתח בטיפול בכאב, הטיפול בכאב אקוטי חשוב מאין כמותו, ״המשמעות לא לטפל בכאב אקוטי היא שהוא עלול להפוך לכרוני – וזהו מצב שמלווה בהרבה יותר סיכונים. השלכות של הימנעות מפעילות בשל כאב יכולות להיות קשות, והן כוללות סיכון גובר לסוכרת, לאירוע מוחי או להתקף לב, ולכן יש משמעות לטפל במי שסובל. הסיכון למחלות קשות בעקבות כאב הוא גדול, והרבה יותר נפוץ מהסיכון של 1 למיליון לדיכוי מח עצם״.
OPTA-IL-00273
____________________________
