אחד מהתסמינים המשמעותיים ביותר במרבית המחלות הוא הכאב. ההערכה היא כי בין 70% ל־90% מהאנשים המתמודדים במחלות חשוכות החלמה, יתמודדו בשלב כזה או אחר עם כאב משמעותי. כך על פי ד"ר רוני צבר, המייסד והמנהל הרפואי של 'צבר רפואה', מערך אשפוז הבית הגדול בישראל. בטיפול בכאב אצל חולים שמתמודדים עם מחלה מאיימת חיים חשוב להבדיל בין שני סוגים של כאבים: כאב רקע וכאב מתפרץ.
"כאב רקע הוא כאב המלווה אדם ברוב שעות היממה, ללא קשר לפעילות מסוימת, לתזונה, לזמן ביום וכיוצא באלה. זהו כאב שנוכח כל הזמן. לעומת זאת, כאב מתפרץ הוא כאב בעוצמה גבוה, שמופיע ללא התראה מוקדמת ונמשך זמן קצר יותר. כאב מתפרץ אפשר להגדיר רק כשאין כאב רקע בעוצמה גבוהה, ולכן רק כשאני מאזן את כאב הרקע אני יכול לקבוע כי הכאבים שמגיעים בנוסף הם 'כאבים מתפרצים'. "
בכאב מתפרץ חשוב להבדיל בין שני תתי סוגים: כאב מתפרץ שאנו יכולים לחזות מבעוד מועד, וכאב מתפרץ שמגיע בהפתעה, כפי שמסביר ד"ר צבר, מומחה ברפואת משפחה ורפואה פליאטיבית: "כאב שמגיע כתגובה לפעולה כזו או אחרת, כמו במהלך ההכנה למקלחת או לאחר כל ביקור בשירותים, הוא כאב שאפשר לדעת מתי הוא אמור להגיע, כיוון שהוא תלוי פעולה; אך יש כאב מתפרץ שלא ניתן לדעת שהוא עומד להגיע, כמו למשל כאב מתפרץ שמופיע כשמתעטשים או גל של כאב שעובר במעיים, ובמקרה הזה אין למטופל שליטה על המהלך שגורם לכאב להתפרץ".
ההמלצות לטיפול תרופתי בכאב על פי ארגון הבריאות העולמי (WHO), הנהוגות עוד מסוף שנות ה־60 של המאה הקודמת, הן שימוש בשיטת סולם הכאב, שבה ככל שעולה רמת הכאב או שהמטופל לא משיג הטבה מהטיפול, יש לעלות שלב בסולם. בקרב חולים המתמודדים עם מחלה מסכנת חיים, השלב הראשון, בדומה לסולם הכאב של WHO, הוא טיפול בתרופת ממשפחת האקמול והאופטלגין. אלא שלעומת ההמלצות בסולם WHO, בחולים המתמודדים עם כאב ממחלה חשוכת החלמה, עדיף להימנע מתרופות ממשפחת NSAID’s (נוגדי דלקת לא סטרואידיים) כמו אספירין, נורופן, אדוויל וכיוצא באלה, הכרוכות בסיכון מסוים לדימום במערכת העיכול. "המינון הנכון למבוגר בטיפול באקמול ובאופטלגין הוא גרם אחד, בין שלוש לארבע פעמים ביום, למשל שתי טבליות של אקמול או אופטלגין ארבע פעמים ביום, או 40 טיפות אופטלגין שלוש פעמים ביום," מדגיש ד"ר צבר. "תרופות אלו מגיעות בדרך כלל לשיא היעילות תוך כ 45 דקות עד שעה, והשפעתן נמשכת כארבע עד שש שעות. תרופות אלו טובות גם למי שלא נדרש לטיפול קבוע אלא שסובל מכאב מזדמן, ובעיקר כשהוא יכול לצפות מראש מתי הכאב יגיע. אם אדם סובל מכאבים בזמן האוכל וייטול את הכדורים שעה לפני האוכל, יהיה מוגן מפני הכאב. אם הטיפול בתרופות אלו לא מביא להטבה, זה הזמן לעבור לרמת טיפול גבוהה יותר – בתרופות ממשפחת '"האופיואידים'.
בחירת טיפול בהתאם לכאב
אומנם על פי סולם הכאב של ארגון הבריאות העולמי WHO השלב הבא של הטיפול בכאב הוא טיפול בתרופות אופיואידיות חלשות, כמו קודאין וטרמדול, אלא שכפי שמסביר ד"ר צבר, בעבודות מתקדמות יותר שנעשו בקרב מטופלים המתמודדים במחלת הסרטן, השלב הבא הנדרש בטיפול בחולים אלו הוא בתרופות ממשפחת האופיואידים רבי עוצמה. "בעבודות האלו הוכח למעלה מכל ספק כי באנשים עם מחלות חשוכות החלמה כאובים, יש לעבור מייד למשפחת האופיואידים החזקים, וזאת מארבעה טעמים: ראשית, התרופות האופיואידיות החלשות הרבה פחות פוטנטיות; שנית, הן מתפרקות בכבד באופן שונה אצל אנשים שונים, כך שלא ניתן לצפות כמה מהחומר הפעיל מקבל המטופל; שלישית, טרמדול נחשבת לתרופה עם פרופיל תופעות לוואי משמעותי, בעיקר בקרב אוכלוסייה מבוגרת. מדובר לרוב בתופעות לוואי נוירולוגיות, כמו בלבול ודלריום. ורביעית, בחלקים גדולים בעולם, טרמדול היא תרופה יקרה מאוד. מסיבות אלו, ההמלצה במקרים אלה היא להתקדם מהשלב הראשון לשלב השלישי, לאופיואידים חזקים".
בישראל ארבע קבוצות עיקריות של אופיואידים לטיפול באנשים המתמודדים עם מחלות חשוכות החלמה: מורפין, אוקסיקודון, פנטניל ומתדון (בבתי חולים נעשה שימוש גם בהידרומורפון ובבופרנורפין או בוטרנס, המותאמת יותר למטופלים המתמודדים עם מחלה שאינה מאיימת חיים, משום שיש בה מגבלה לתקרת המינון).
בכל אחת מהקבוצות הללו קיימות תצורות מתן של אותו חומר פעיל לצרכים אחרים של כאב. "קבוצת התרופות האופיואידיות הן תרופות הפועלות על קולטן מסוג 'מיו' (μ). קולטן זה נמצא בכל הגוף אבל האפקט הנוגד כאב נמצא במערכת העצבים המרכזית. כקבוצה, המאפיינים של כל התרופות ממשפחת האופיואידים זהים לחלוטין, כלומר גם אתר הפעולה שלהם, גם היעילות שלהם וגם פרופיל תופעות הלוואי שלהם זהים. בחירת הטיפול נעשית על פי גורמים כמו זמינות התרופה, נוחות השימוש, ובחלק מהמקרים- עלות התרופה וכן סוג הכאב. כפי שסוגי הכאב מתחלקים לכאב רקע וכאב מתפרץ, כך גם התכשירים השונים ממשפחת האופיואידים נותנים מענה לכאב שהוא כאב רקע או לכאב שהוא 'מתפרץ'."
"הבחירה בטיפול לכאב הרקע, טיפול קבוע שנועד לתת מענה סביב היממה, כוללת בין היתר כדורי מורפין בשחרור איטי שהמטופל נוטל פעמיים ביום, כדורי אוקסיקודון שגם כן ניתנים פעמיים ביום, מדבקות פנטניל שאותן יש להחליף אחת לשלושה ימים וכיוצא באלה. באשר לטיפול בכאב מתפרץ, יש חשיבות רבה בדיוק באנמנזה, לא רק כדי להבדילו מכאב רקע אלא גם כדי להתאים את הטיפול לאופיו של הכאב. 'כאב מתפרץ' יכול להתפתח במשך שעה עד שמגיע לשיאו, וללא טיפול הוא יכול להימשך כמה שעות. הוא יכול להיות גם כאב שמתקדם 'מאפס למאה', לעיתים תוך דקות ספורות, ולהעלם גם ללא טיפול תוך פחות משעה. במקרה הראשון, התרופות המתאימות יהיו תרופות שמבחינה פרמקולוגית מגיעות לשיא היעילות תוך כ־45 דקות עד שעה ושורדות בדם כמה שעות, כמו למשל טבליות מורפין פומי, M.I.R. או סירופ אוקסיקוד. במקרה השני הטיפול המתאים יהיה טיפול מקבוצת תרופות שנקראת ROOs כלומר rapid-onset opioid".
תוך דקות ספורות – אופיואידים בטווח השפעה מיידי
תרופות מקבוצת ROO's הן תרופות הכוללות את החומר הפעיל פנטניל, ובהן מנגנון הספיגה מבוסס לא על מערכת העיכול אלא שהחומר הפעיל שבהן נספג דרך הריריות שבחלל הפה ישירות למחזור הדם, כמו לכסניות למציצה 'אקטיק', טבליית 'אבסטרל' הנמסה מתחת ללשון וטבליית 'פנטורה', שאותה ניתן להניח הן מתחת ללשון אך גם באזור החניכיים בין השיניים הטוחנת ללחי, או דרך ריריות האף, כמו בתרסיס האף 'פקפנט'. ספיגה של חומר פעיל דרך הריריות למחזור הדם היא מהירה מאוד ומכאן שמשך תחילת הפעילות נמדד בין דקות בודדות לעשר דקות. בספרות מדברים על 15 דקות, פרט לפקפנט, אז מדובר ב־5–10 דקות, ומכאן שתרופות אלו יעילות עבור כאב מתפרץ שמגיע תוך דקות ספורות לשיאו.
כל אחת מהתרופות בקבוצה זו מותוות למטופלים המתמודדים עם סרטן ומטופלים כבר בתרופות אופיואידיות לשיכוך כאבי רקע (עבור טיפול בתרופות אלו למי שאינו סובל מסרטן יש צורך בהגשת בקשה באמצעות טופס 29ג, (לשימוש בתרופה להתוויה ששונה מזו הרשומה לה בארץ (Off label) בעבור מטופל בודד. "ההבדל בין סוגי התרופות בקבוצה זו," מסביר ד"ר צבר, "הוא בנוחות השימוש. "הטיפול בתרסיס מביא למהירות השפעה הקרובה ביותר לזריקה של אופיואיד בלי צורך בזריקה, והוא יכול להתאים למקרים שבהם המטופל משותק, אינו עירני או במקרים אחרים שאינו יכול לשתף פעולה. טבליית הפנטורה נוחה מאוד לשימוש במקרים שבהם יש שיתוף פעולה מצד המטופל, והיא נמסה במהירות מתחת ללשון", מספר ד"ר צבר ומוסיף כי בתכשירים בקבוצה זו הנספגים בריריות בחלל הפה, אם קיים יובש בפה הוא עשוי לפגוע בספיגת החומר הפעיל. אלא שבמקרה של פנטורה, טכנולוגיית תסיסה משפרת את יכולת הספיגה של החומר הפעיל, ומחקרים מראים כי לתרופה זמינות ביולוגית מוחלטת של 65% ו־5 דקות מרגע הנטילה לתחילת ההקלה."
ככלל, המינון המומלץ לטיפול בכאב מתפרץ בתרופות האופיואידיות השונות הוא לא יותר ממנה אחת, ולעיתים תתכן המלצה במקרים שבהם לאחר 30 דקות אין הטבה ליטול מנה נוספת, אך לא יותר משתי מנות לאירוע אחד של כאב מתפרץ. "הכלל אומר שאם המנה יעילה והמטופל לקח אותה מעל לשלוש פעמים ביום, יש להעלות את המינון או להחליף את תצורת המתן של התרופה הקבועה שמקבל המטופל לכאב הרקע", מסביר ד"ר צבר, וכן ממליץ לשים לב גם למקרים הפוכים: "אם מטופל שם לב שהוא צורך פחות ופחות מהטיפול וכן מופיעות תופעות לוואי שונות, הדבר עלול להעיד על כך שהוא נמצא במינון יתר. מקרים אלו יכולים להיות תוצאה של שימוש לא נכון בתרופה או שיפור במנגנון שגרם לכאבים, למשל נסיגה של גידול, גרורות בעצמות שהביאו לכאבים ונעלמו בעקבות קרינה או במקרים שהמטופל עבר הליך פולשני שחסם את מקור הכאב, ואז הצורך בתרופות יורד באופן משמעותי".
לסיכום מבקש ד"ר צבר להדגיש כי הטיפול באופיואידים בכלל ובאופיואידים לטיפול בכאבים מתפרצים מיועד אך ורק למי שהמקור לכאביו הוא ממחלה חשוכת החלמה. "בכל הנוגע לכאב כרוני במחלה שאינה מאיימת חיים, למשל מחלות מעי דלקתיות, מחלות מפרקים דלקתיות, פיברומיאלגיה וכיוצא באלה, וגם בקרב אנשים המתמודדים עם כאב חריף, רצוי להתרחק מטיפולים תרופתיים, שכן ידוע כי ישנה עלייה בשנים האחרונות בשימוש לא מושכל בתרופות ממשפחת האופיואידים. בלי יוצא מהכלל הקבוצה הגדולה ביותר שסבלה מקושי או התמודדות עם סיכון להתמכרות היו אותם מטופלים שהתמודדו עם מחלה כרונית שאינה מסכנת חיים או מטופלים שסבלו מכאב חריף בעקבות אירועים כמו שבר עצם, אפנדיציטיס וכיוצא באלה. הטיפול הנכון ביותר עבור החולים הללו הוא פעילות גופנית מתונה, וחזרה לשגרה של עבודה או פעילות חברתית אחרת קבועה לצד טיפול רגשי וטיפול גופני, כמו עיסוי, דיקור, שיאצו, רפלקסולוגיה וכיוצא באלה".
---
* FENTORA ® נטילת תרופה זו עם תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים אותרופות אחרות המדכאות מערכת עצבים מרכזית (כולל סמים) או אלכוהול, עלולה לגרום לתחושת ישנוניות עמוקה, קשיי נשימה (דיכוי נשימתי), תרדמת ומוות.
תרופות ממשפחת האופיואידים עלולות לגרום להתמכרות, בעיקר בשימוש ממושך, והינן בעלות פוטנציאל לשימוש לרעה ולמינון יתר. תגובה למינון יתר יכולה להתבטא בנשימה איטית ואף לגרום למוות. מידע נוסף אודות הסיכון לתלות והתמכרות ניתן למצוא בקישור: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MTI/Drugs/risk/Doclib/opioids_he.pdf
* להתוויות ולמידע נוסף יש לעיין בעלון העדכני לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות הישראלי.
1 https://services.nhslothian.scot/palliativecare/palliative-care-guidelines/
2 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/43944/9241561009_eng.pdf
3 עלון לצרכן, אקמול:
https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_13_27834624.pdf ; עלון לצרכן,
אופטלגין: https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_5_948555422.pdf
4 עלון לצרכן, אופטלגין טיפות: https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_6_05664323.pdf
5 Fallon M ,Dierberger K, Leng M.et al.
An international open-label randomised trial comparing a two-step approach versus the standard
three-step approach of the WHO analgesic ladder in patients with cancer.
Ann Oncol. 2022; 33: 1296-1303.
6 Portenoy RK, et al. Clin J Pain. 2006;22:805-11; N Slatkin The journal of supportive oncology 2007;
15 (7): 327-334 Fentora Buccal Tablets, M.W 07-2023
7 עלון לצרכן פנטורה:
https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_10_501824923.pdf
עלון לצרכן אקטיק: https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_4_878285122.pdf
עלון לצרכן פקפנט: https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_4_865475822.pdf
עלון לצרכן אבסטרל:
https://mohpublic.z6.web.core.windows.net/IsraelDrugs/Rishum01_6_1012735822.pdf
8 https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottish-palliative-care-guidelines/
https://www.camoni.co.il/%D7%98%D7%95%D7%A4%D7%A1-29%D7%92--%E2%80%93-
%D7%9E%D7%94-%D7%A9%D7%A6%D7%A8%D7%99%D7%9A-
%D7%9C%D7%93%D7%A2%D7%AA
