עושים סדר בעולם האנטיקואגולנטים עם ד"ר עירית דוברצקי

איתמר: ד"ר דוברצקי תסביר מהו פרפור פרוזדורים, תסקור בפנינו את הכלים שעומדים לרשותכם כרופאים ואת אפשרויות הטיפול שעומדות בפניכם. בנוסף היא תציג את הסיכונים, את תופעות הלוואי ואת כל מה שיכול לסייע כשמגיע מטופל שקצב ליבו עומד על 300 פעימות בדקה. 

ד"ר עידית דוברצקי: מהו פרפור פרוזדורים? זוהי תופעה שרופאים מכירים טוב מהקהילה, הפרעת הקצב השכיחה ביותר שקיימת. מדובר בהפרעה במהירות גבוהה שבה הפרוזדורים מתכווצים באופן כאוטי של 300-350 פעימות בדקה עם הולכה לחדר. יכול להיות שיהיו רק 100-120 לפעמים אפילו 150, הולכה אחד לשניים. זו הפרעת קצב שמעלה סיכון לאשפוזים, שמעלה סיכון לאירועים אמבוליים ושבץ מוחי, ושמעלה סיכונים לאי ספיקת לב ואפילו סיכון לתמותה. 

איתמר: לפי מה שאני מבין ממך, ברגע שזה קורה למטופל, הוא צריך לקבל מייד נוגד קרישה. אני מנסה להבין: מה הבהילות?

ד"ר דוברצקי: אני אזהר ואבקש להעיר שזה לא נכון לכל המטופלים. זה לא גורף כי יש לנו היום סרגלי חישוב. רופאים מכירים את זה, זה נבדק על אוכלוסייה גדולה וקיבלנו את הנתונים שעל פיהם נקבע מי צריך נוגדי קרישה ומי לא צריך, ואם לא צריך – לא צריך גם נוגד טסיות. מי שלא נמצא במדד 2 ומעלה הוא לא מועמד כרגע לנוגדי קרישה. רוב המטופלים בהחלט מגיעים לצורך הזה. 

איתמר איך נראה תהליך כזה של אבחון בעזרת סרגל? מגיע מטופל, מי מפנה אותו וכמה זמן אורך תהליך כזה של אבחון? 

ד"ר דוברצקי: ברגע שמטופל אובחן עם מעל 30 שניות של מקטע פרפור פרוזדורים, ואפילו אם היה חד פעמי, ואפילו אם חזר באופן ספונטני לקצב סינוס, צריך לשבת יחד עם הרופא ולבחון את המצב לפי סרגלCHA2DS2-VASc  . הסרגל בוחן מספר פרמטרים:  גיל המטופל: אם הוא בן 65 ומעלה – הוא מקבל נקודה אחת, אם הוא בן 75 ומעלה – 2 נקודות. נקודה נוספת לבחינה: אם המטופל חווה בעבר שבץ מוחי ללא קשר לפרפור, ואפילו אם זה היה שבץ מוחי המורגי של דימום, הוא נתון בסיכון מוגבר – 2 נקודות. טיפול עקב יתר לחץ דם – 1 נקודה, טיפול בעקבות סוכרת – 1 נקודה. מטופל שסובל ומאובחן עם אי ספיקת לב והיא לאו דווקא עם Reduced Ejection Fraction –  מדד פליטה ירוד, יכול להיות עם תפקוד שמור סיסטולי של חדר שמאל, Preserved Ejection Fraction - כל חולי אי ספיקת לב נכללים בסיכון ומוסיפים נקודה למדד. מעבר לזה – מין, אישה בסיכון מוגבר – זו 1 נקודה והאחרון הוא ה-.VASc 

חשוב מאד: אם אדם הוא יחסית צעיר וכיום אנחנו יודעים שאפשר לחוות פרפור פרוזדורים בעשור החמישי או השישי לחיים, אדם שאנחנו לא יודעים אם יש לו טרשת עורקים וזה לא משנה אם זה באאורטה או בקרוטידיים או בקורנרייים ובכל מקום. אם אנחנו לא יודעים עלינו לחפש, אבל אם אבחנו  שיש טרשת VASc – משמע עוד 1 נקודה.

אז למעשה, אנחנו בוחנים את כל הפרמטרים האלה  - גיל, מין, אי ספיקה, לחץ דם, סוכרת, שבץ בעבר, כלי דם, טרשת. אם הגענו למעל 2 נקודות המטופל זקוק בוודאות לנוגדי קרישה וזקוק להם לצמיתות. 

חשוב להדגיש: אף אם החולה עבר אבלציה, טיפול בהפרעת קצב, והסיכוי שהוא יחזור לפרפר בשנה שנתיים או אפילו בחמש השנים הקרובות הוא נמוך, הוא חייב לקבל נוגדי קרישה, כי לא נרצה להסתכן. הסיבה היא שגם אם זה יקרה רק  לרגעים ספורים, יום או לילה, א-סיפטומטי או סימפטומטי, הוא ייצר קריש דם שינדוד והוא יחווה שבץ. לכן נוגדי קרישה הם לצמיתות.  

איתמר: מהם הכלים שעומדים כיום לרשות הרופאים והרופאות? מה היה נהוג עד בעבר ומה נהוג בשנים האחרונות?

ד"ר דוברצקי: בעבר הבנו את הסיכון בפרפור פרוזדורים, תסחיפים ושבץ אמבולי, אבל התקשנו מאד לטפל בהם, כי האופציה היחידה עד לסוף 2011 היתה התרופה קומדין. קומדין היא תרופה מאד קשה, ולכן בעולם כולו הציעו את התרופה רק ל-50% מאלה שהיו זקוקים לטיפול, ורק 50% מתוכם הסכימו לקבל אותה או נחשבו למאוזנים, ואפילו פחות. קומדין היא תרופה קשה ומדללת שעובדת דרך מנגנון מסוים אבל יש לה הרבה מאד אינטראקציות - גם עם מזון וגם עם תרופות. לכן, צריך כל הזמן לנטר את הרמה שלה בדם ולהגביל את החולים במזונות מסוימים. 

אם בזמן הטיפול המטופל חווה זיהום כלשהו וצריך אנטיביוטיקה האיזון יכול להתקלקל. בהתחלה הנחינו את המטופלים לבצע בדיקות דם או שבועיים, לאחר מכן לאחר חודש. כשבוחנים את המצב, גם בישראל, האוכלוסיות שקיבלו קומדין היו פחות מ-40% מהזמן על הטווח המטופל, שלא מסכן אותם בשבץ או בדימומים. זו באמת היתה בעיה. 

פריצת הדרך, 13 שנים אחורה, היתה הצגה של תרופות נוגדות קרישה במנגנונים אחרים. בין אם אנטי-תרומבין, תרופה שעובדת במנגנון הזה ובין אם זה תרופות אנטי-פקטור 10. תרופות אלה ניתנות במינון קבוע, פעם ביום או פעמיים ביום. הדגש למטופל היה לקחת אותן אחרי האוכל עם כוס מים גדולה, אבל יש להן מעט מאד אינטראקציות בין תרופתיות, אין אינטראקציות עם מזון, ולא צריך לבצע בדיקות דם אלא בדיקות שגרתיות שממילא מבוצעות כחלק משגרת המחלה. בשנת 2011, מחקר אחרי מחקר, ארבע תרופות נוגדות הוכיחו זהות ביכולת להגן משבץ מוחי. 

כשאנחנו מתבוננים בתרופות נוגדות קרישה, היתרון המרשים ביותר שלהן, מלבד היכולת הדומה למנוע אירועים אמבוליים, היא ההגנה שלהן מפני דימומים. הן מביאות להפחתה של 60-70% בדימומים תוך מוחיים בתרופות מסוימות, או להפחתה של  30-40% בתרופות אחרות, ולהפחתה בדימומים במערכת העיכול. 

תופעות הלוואי של נוגדי הקרישה שוליות לחלוטין. לדוגמה: אם לא לוקחים את התרופה אחרי האוכל עם כוס מים גדולה, חלקם יכולים לגרום למעט צרבת. אחרי שנים של ניסיון לא מוכרות לי כמעט תופעות לוואי נוספות. תמיד בנטילה של נוגדי קרישה חשוב לעקוב אחרי המטופלים. שאלות שיכולות לעלות במפגשים עם החולים הן למשל: האם יש דימום מהצואה או ממערכת השתן. אלה דברים שצריך לשאול את החולים בשגרה, רק מפאת העובדה שמדובר במדללי דם. 

איתמר: האם לחולה שמטופל במחלות כרוניות אחרות צריך לשים לב במיוחד לתופעות מסוימות כשהוא נוטל נוגדי קרישה?

ד"ר דוברצקי: מחלות כרוניות מסוימות – למשל דלקות מעיים, כמו קרוהן או קוליטיס – יכולות להיות מלוות בדימומים וזה משהו שצריך לקחת בחשבון. אבל עקרונית עם מחלות כרוניות, אין בעיה עם נוגדי הקרישה, כרגע אין איזשהו נתון שמחייב התייחסות. 

איתמר: אחת לכמה זמן נעשית ביקורת עם המטופל?

ד"ר דוברצקי: מטופלים עם פרפור פרוזדורים מתמודדים לא רק עם מדללי דם אלא גם עם הפרעת הקצב עצמה: האם היא תדירה, האם היא מצריכה שינוי בטיפול התרופתי כדי להקל את הסימפטומים, האם יש יותר או פחות התקפים, האם הגענו לשלב בו אנחנו שוקלים גם אבלציה. אנחנו רואים את החולה מכמה וכמה סיבות, בדרך כלל בתקופה שבין 3 ל-6 חודשים.

איתמר: האם לפעמים את מחליפה את התרופה בתרופה אחרת תוך כדי הטיפול, או שיש תהליך התאמה שנעשה תוך כדי? 

ד"ר דוברצקי: יש תהליך של התאמות, שנעשה מתוך הסתכלות במאמרים מדעיים שנכתבו מול קומדין, ובהמשך מצטבר גם Real World Data - אחרי שהמחקרים יצאו לפועל. בהמשך התהליך נעשו השוואות מחקריות בין תרופה לתרופה. גם בעקבות פעילות של חברות ביטוח בארצות הברית שנתנו תרופות, והיו מעורבות בתביעות, הצטברה דאטה גדולה מאד. 

אנחנו יודעים שיש תרופות שמתאימות יותר לחולים שסובלים למשל מאי ספיקת כליות. יש תרופות שמתפנות דרך הכליות וניתן אותן פחות לחולים כאלה. יש תרופה אחרת שניתנת פעם ביום ויש אנשים שמתעקשים על הנוחות הזו, אבל היא מעלה סיכון לדימומים של מערכת העיכול. לכן אנחנו נעשה פרסונליזציה לכל מטופל. יש תרופה שהיא במינון גבוה ויש אנשים, צעירים יחסית, מתחת לגיל 75, שעבורם התרופה הזו מראה עליונות על פני קומדין מבחינת הפחתה של שבץ איסכמי. נבחר תרופה ספציפית לאצל אדם יחסית צעיר ללא סיכון לדימום ועם תפקוד כלייתי תקין. הבחירה בין תרופה לתרופה היא נגזרת של המחקרים המקוריים ומחקרי ההמשך של "העולם האמיתי".  

איתמר רועי: תודה רבה שהיית איתנו.

ד"ר דוברצקי: תודה רבה לך.