קוליק בתינוקות: פתוגנזה, אבחון וטיפול

אחד מתוך 5 תינוקות עשוי לפתח קוליק,¹ אחד התסמינים הנפוצים ביותר של הפרעות תפקודיות במערכת העיכול (FGID).2  על אף שקוליק היא בעיה שפירה החולפת מעצמה, ³ הבכי המלווה את כאבי הבטן יכול לגרום למתחים ולפגוע באיכות חיי התינוק והמשפחה.¹   

במשך עשרות שנים הרפואה אימצה את ההגדרה של Wessel ועמיתיו, הגורסת כי קוליק בתינוקות מאובחן כאשר תינוק בריא סובל מלפחות שלוש אפיזודות בכי הנמשך יותר משלוש שעות ביום, במשך יותר משלושה ימים בשבוע.¹

לאחרונה פרסמה קבוצת מומחים הגדרה מעודכנת לפיה אבחון קוליק לצרכים קליניים צריכה לכלול את הממצאים הבאים: 1. תינוק הצעיר מגיל 5 חודשים; 2. הסובל מאפיזודות חוזרות ונשנות של עצבנות, חוסר נוחות או בכי ממושך, כאשר ההורים מדווחים שאפיזודות אלה מתרחשות ללא סיבה ברורה, שהן אינן ניתנות למניעה או לפתרון; 3. ללא עדות להפרעת גדילה, לחום או לבריאות לקויה.¹  

על אף כי גורמי הסיכון לקוליק אינם ידועים,⁴ מחקרים מצאו כי תינוקות לאימהות שעישנו במהלך ההיריון היו בסיכון הגבוה פי שניים לסבול מקוליק, והסיכון היה מוגבר גם בקרב תינוקות לאמהות שילדו בגיל מבוגר. קוליק עשוי להיות קשור גם לאלרגיה לחלבון חלב פרה ולאטופיה.⁴  תינוקות שנולדו לפני שבוע 32 היו בסיכון גבוה יותר לקוליק.³    

פתוגנזה של קוליק בתינוקות

נראה כי הפתוגנזה של קוליק בקרב תינוקות היא רב סיבתית. ³ בזמן הינקות, מבנה ותפקוד מערכת העיכול, מערכת העצבים והמיקרוביוטה (מאזן החיידקים) עדיין מתפתחים, מה שעשוי לגרום לסימנים ולתסמינים במערכת העיכול שאינם נגרמים על רקע מבני או ביוכימי.² 

במונחים של מגוון מיקרוביאלי, יציבות ודפוסי איכלוס רירית המעי, דגימות מיקרוביוטה במעי של תינוקות הסובלים מקוליק שונה מזו המצויה בתינוקות שאינם סובלים מקוליק.³ אחד מהמנגנונים הבסיסיים של קוליק עשוי להיות ייצור מוגזם של גזים, שעשוי להיגרם בשל תסיסה של לקטוז, פחמימות וחלבונים על ידי פרוטאובקטריה (חיידקי גראם-שליליים).¹ מנגנון אפשרי נוסף הוא דלקת במעיים. לאחרונה נמצא כי לתינוקות עם קוליק היו ריכוזים גבוהים יותר של ציטוקינים וכמוקינים פרו-דלקתיים בסרום, בהשוואה לתינוקות ללא קוליק – דבר העשוי להצביע על דרגה נמוכה של דלקת במעי.³

עדויות מראות כי המיקרופלורה במעי של תינוקות הניזונים מתמ"ל שונה מזו של תינוקות היונקים חלב אם. שינוי המיקרופלורה במעי, במיוחד בקרב תינוקות הניזונים מפורמולות מזון, עשוי לסייע במניעת תסמינים אינטסטינליים נפוצים, כגון עצירות, אי נוחות ובכי מקוליק. ⁵

השפעות ארוכות טווח של קוליק תינוקות 

מעניין לגלות כי עשוי להיות קשר בין קוליק בינקות להתפתחות בעיות בשלב מאוחר יותר בחיים, לדוגמה מיגרנה, בעיות במערכת העיכול, בעיות התנהגותיות וקוגניטיביות. מחקר פרוספקטיבי שכלל 75 משתתפים מצא כי 28% מהתינוקות שסבלו מקוליק פיתחו בעיות פונקציונליות במערכת העיכול עד שהגיעו לגיל 13 שנים, בהשוואה ל-6% בלבד בקרב תינוקות ללא קוליק. מחקר פרוספקטיבי נוסף מצא כי תינוקות שסבלו מקוליק תוך 3 חודשים (n=338) מהיום שנולדו סבלו בגיל 3 שנים מיותר בעיות שינה וטנטרומים לעומת אלה שלא סבלו מקוליק (n=866). מחקרים אחרים מצאו קשר בין קוליק לוויסות רגשי ואימפולסיביות בילדות (בגילים 6 עד 8 שנים) ושכיחות גבוהה יותר של בעיות בריאות גופניות ונפשיות בהשוואה לקבוצות הביקורת. ⁶

אבחון קוליק בתינוקות

קוליק תינוקות שכיח במיוחד בשישה השבועות הראשונים לאחר הלידה, ושכיחותו יורדת עד גיל שלושה חודשים. מסיבה זו, רוב ההנחיות לא ממליצות על ביצוע הליכים אבחוניים לפני גיל חצי שנה.¹  

כדי להבחין בין קוליק למצבים קליניים חמורים יותר, יש לשים לב למספר מאפיינים קליניים. קוליק בתינוקות לרוב מלווה בהסמקה בפנים ובמבט זועף, התינוק מכווץ את הבטן ואת אגרופיו ו״זורק״ את רגליו בבעיטות. מאפיין קליני חשוב הוא בכי ממושך בלתי ניתן להרגעה, המתפתח ללא סיבה ברורה.²

לאחר שנשללו בעיות אנטומיות, מטבוליות, נוירולוגיות, התנהגותיות, זיהום או אלרגיה,² או בעיות הנוגעות לאופן האכלת התינוק, תתבצע אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית מתאימה על ידי רופא/ת הילדים. במסגרת האנמנזה חשוב לבדוק האם קיים קשר בין התנהגות התינוק לאפיזודות הבכי – באיזו שעה מתחיל הבכי וכמה זמן הוא נמשך. חשוב לבדוק האם האכלת התינוק מתבצעת כראוי, האם הוא עולה במשקל, והאם סובל מחום או צואה לא תקינה. יש לשלול סימנים נוספים, כגון אקזמה או שלשול, שכן אלה עשויים להצביע על אלרגיה לחלבון חלב פרה. יש לשלול גם החזר קיבתי ושטי או גורמים פחות נפוצים ומסכני חיים כמו התפשלות מעיים (bowel intussusception).⁴

הנחיות הטיפול בקוליק 

הטיפול בקוליק תינוקות לרוב מבוסס על ניסיון ולא על עדויות. כשקוליק אינו מלווה בסימנים מדאיגים או תסמינים נוספים, תופעה חולפת זו צריכה להיות מטופלת קודם כל באמפתיה ובהרגעה.³ 

על פי סקירה ספרותית מקיפה בנושא הפרעות תפקודיות במערכת העיכול, שפורסמה ב-2018, אבני היסוד בטיפול בקוליק תינוקות מבוססים על הדרכת ההורים ומתן הסבר שישרה בטחון בקרב הורים. 2 מומלץ להדריך את ההורים איך לזהות סימני רעב ועייפות, ולהסביר על חשיבות הריתמוס במשפחה. חשוב להסביר להם כי קוליק הוא שלב מעבר זמני וכי טכניקות הרגעה (למשל לעטוף את התינוק) יכולות לעזור. כמו כן, מומלץ לעודד את ההורים לשמור גם על רווחתם האישית, לדאוג שיש סביבה תומכת ולהמשיך בהנקה כשמתאפשר.² 

מלבד הרגעת ההורים ועידודם, אפשרות הטיפול הראשונה בקוליק תינוקות צריכה להיות ניהול מתאים של תזונת התינוק. במקרים שבהם תינוק היונק חלב אם סובל מקוליק, הימנעות של האם מצריכת מוצרי חלב לתקופה של 2-4 שבועות ואז החזרתם לתפריט באופן הדרגתי עשויה לסייע.²

בקרב תינוקות מסוימים הניזונים מתמ"ל, השימוש בפורמולות המפורקות באופן נרחב ((Extensively Hydrolyzed יכול להועיל. אם אלרגיה לחלבון חלב פרה אינה גורם פוטנציאלי לקוליק, פורמולות מזון מפורקות חלקית נטולות לקטוז או מופחתות לקטוז, וכאלה המכילות פרוביוטיקה או פראביוטיקה, יכולות להפחית את זמן הבכי.²

אם כן, קוליק תינוקות היא תופעה המטרידה הורים. תפקיד הרופא.ה הוא לוודא כי הבכי אינו תוצאה של סיבות אחרות ולתמוך הורים. מעל הכל, חשוב להעביר להורים את המסר כי קוליק הוא מצב זמני וחולף וככלל אין לו השפעות ארוכות טווח.¹ 

NUTR-IL-00473

1. Daelemans S, Peeters L, Hauser B, Vandenplas Y. Recent advances in understanding and managing infantile colic. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1426. Published 2018 Sep 7. doi:10.12688/f1000research.14940.1
2. Salvatore S, Abkari A, Cai W, Catto-Smith A, Cruchet S, Gottrand F, Hegar B, Lifschitz C, Ludwig T, Shah N, Staiano A, Szajewska H, Treepongkaruna S, Vandenplas Y. Review shows that parental reassurance and nutritional advice help to optimise the management of functional gastrointestinal disorders in infants. Acta Paediatr. 2018 Apr 30;107(9):1512–20. doi: 10.1111/apa.14378. Epub ahead of print. PMID: 29710375; PMCID: PMC6120453.
3. Zeevenhooven J, Browne PD, L'Hoir MP, de Weerth C, Benninga MA. Infant colic: mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;15(8):479-496. doi: 10.1038/s41575-018-0008-7. PMID: 29760502.
4. Savino F, Ceratto S, De Marco A, Cordero di Montezemolo L. Looking for new treatments of Infantile Colic. Ital J Pediatr. 2014 Jun 5;40:53. doi: 10.1186/1824-7288-40-53. PMID: 24898541; PMCID: PMC4050441.
5. Savino F, Palumeri E, Castagno E, Cresi F, Dalmasso P, Cavallo F, Oggero R. Reduction of crying episodes owing to infantile colic: A randomized controlled study on the efficacy of a new infant formula. Eur J Clin Nutr. 2006 Nov;60(11):1304-10. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602457. Epub 2006 May 31. PMID: 16736065.
6. Vandenplas Y, Abkari A, Bellaiche M, Benninga M, Chouraqui JP, Çokura F, Harb T, Hegar B, Lifschitz C, Ludwig T, Miqdady M, de Morais MB, Osatakul S, Salvatore S, Shamir R, Staiano A, Szajewska H, Thapar N. Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants From Birth to 12 Months of Age. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Nov;61(5):531-7. doi: 10.1097/MPG.0000000000000949. Erratum in: J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):516. PMID: 26308317; PMCID: PMC4631121.
7. Vandenplas Y, Hauser B, Salvatore S.   Functional Gastrointestinal Disorders in Infancy: Impact on the Health of the Infant and Family.   Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 May;22(3):207-216.   https://doi.org/10.5223/pghn.2019.22.3.207