חידושים באלרגיה לחלבון חלב פרה בתינוקות

אלרגיה לחלבון חלב פרה (CMA) עלולה לגרום להיווצרות דלקת של המעי המשפיעה על הגדילה, היפואלבומינמיה ותת תזונה, וכן פגיעה באיכות חייהם של התינוקות והוריהם.

תת אבחון ואבחון יתר

כיוון שידועה מידה מסוימת של תת־אבחון, חשובה מאוד אבחנה נכונה, שתמנע במידת האפשר את ההשלכות של CMA. עם זאת ישנה גם מידת מה של אבחון יתר: ל־CMA אין סימפטומים ספציפיים למעט אנפילקסיס, והאבחנה המבדלת רחבה וכוללת רפלוקס, עצירות וקוליק בתינוקות.

אלרגיה לחלבון חלב פרה נדירה מאוד ונאמדת בכפחות מאחוז אחד מכלל האוכלוסייה, אך נראה כי הורים 'מאבחנים' לילדיהם אלרגיה לחלבון חלב פרה במידה רבה יותר מהשכיחות האמיתית שלה באוכלוסייה (בין 6% ל־14.5% על פי דיווחי ההורים). על כן חשוב לשים לב להשלכות טיפול ב־CMA:

• הימנעות ממוצרי חלב באימהות מניקות עלולה הביא לחוסרים תזונתיים
• אימהות מניקות עלולות להפסיק להניק מוקדם ללא צורך.
• פורמולות שעוברות הידרוליזה, דהיינו פירוק של חלבון החלב, יקרות יותר.
• לתינוקות שנמצאים על דיאטת אלימינציה שינויים בהעדפות טעם ונטייה לפתח הפרעות אכילה.
• תזונה המוגבלת ממוצרי חלב עשויה להיות עשירה יותר בסוכרים ולהביא לצריכת יותר קלורית.

צפו בהרצאתה של ד"ר אינה ספקטור כהן- על בסיס נייר עמדה שהוצג בכנס ESPGHAN 2023 גסטרואנטרולוגית ילדים, מומחית לספיקת מעי במרפאה לשיקום מעי.

המלצות למניעת התפתחות CMA

הנקה: הנקה מומלצת באופן כללי, אך באשר למניעת CMA אין מידע על יתרון להנקה בלעדית.

תזונת האם: לא ידוע על יתרון בהגבלה תזונתית במהלך ההיריון וההנקה למניעת התפתחות של CMA.

פורמולות: אין נתונים באשר לקשר בין חשיפה מאוחרת או מניעת חשיפה לפורמולה המבוססת חלבון חלב פרה למניעת התפתחות של אלרגיה או באשר לאי מתן חלבון חלב פרה בשלב מוקדם בחיים כמניעה CMA. עם זאת יש המלצה חד משמעית לא להוסיף כל פורמולה שאיננה חלב אם בימים הראשונים של החיים.

סיכון מוגבר: אין נתונים באשר למתן פורמולות שעברו הידרוליזה חלקית או מלאה בתינוקות עם אוטופיק דרמטיסטיס קשה או אחים עם CMA למניעת האלרגיה.

תוספי ביוטיקה: אין נתונים באשר למתן פורמולות על בסיס פרהביוטיקה, פרו־ביוטיקה או סינביוטיקה כתורמים למניעת התפתחות האלרגיה.

חומצות שומן: אין נתונים באשר לשימוש בפורמולות על בסיס חומצות שומן LC-PUFA (מסוג אומגה 3 ואומגה 6) כתורמים למניעת התפתחות האלרגיה.

ויטמין D: למתן ויטמין D המלצה כללית, אך לא ידוע על תרומה של ויטמין D למניעת התפתחות האלרגיה.

אבחון – דיאטת אלימינציה: אבחון באמצעות מניעה של חשיפה לחלבון חלב פרה

בהנקה מלאה: בעבר הומלץ לאם להימנע ממוצרי חלב במשך שלושה עד שישה ימים כשלתינוק תגובה מיידית ועד שבועיים בתינוקות עם תגובה מאוחרת. כיום מומלץ להימנע ממוצרי חלב למשך שבועיים עד ארבעה שבועות בכל מקרה. כמו כן, מומלצת השלמה של סידן וויטמין D לאם.

תינוקות שאינם בהנקה מלאה:

תחליפים לפורמולות המבוססות על חלבון חלב פרה:

• • פורמולות מבוססות סויה: מכילות איזופלאבונים (פיטואסטרוגן) המשפיעים על התפתחות מינית ופוריות, על התפתחות נירו־התנהגותית, על מערכת החיסון ועל תפקודי התריס. כמו כן מכילות אלומניום בכמות מזערית מאוד, אך במקרה של פגים ותינוקות עם אי ספיקת כליות, חשוב להביא זאת בחשבון. המחקרים באשר ליתרון פורמולות אלו במקרים של CMA סותרים.

• • פורמולה מבוססות אורז: פורמולות זולות בהשוואה לאחרות אך אינן בנמצא בישראל. הסיבה להידרוליזה בפורמולות אלו אינן קשורות לחלבון חלב פרה והן אינן מכילות חלבון זה, אלא קשורות בשמירה על יציבות הפורמולה. הן מכילות ארסן בכמות קטנה מאוד, פי עשר מתחת לגבול הרעילות, על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO). אין נתונים באשר ליעילות פורמולות אלו במניעה של אלרגיה.

• • תחליפי חלב ממקור צמחי בילדים גדולים: משקאות מבוססי אורז מכילים פחות קלוריות, אך רוב הקלוריות שישנן מקורן בפחמימות, ועל כן במשקאות אלו מעט חלבון ושומנים.

הפורמולה המומלצת לשלב אבחון

• במקרים שבהם התינוק נראה טוב, לא משלשל וללא מחלה קשה, הבחירה הראשונה המומלצת היא פורמולה שעברה הידרוליזה מורחבת (EHF) המכילה לקטוז. בישראל הפורמולה היחידה בקטגוריה זו היא 'נוטרילון פפטי'.
  
  
• במקרה של מחלה סוערת, שלשול או תת־תזונה קשה, מומלץ להתחיל בפורמולה EHF ללא לקטוז, ולעיתים בפורמולה על בסיס חומצות אמינו (AAF).
  
  
• במקרים של אנפילקסיס, עצירה בגדילה ובילדים גדולים יותר עם אלרגיות למזונות מורכבים יותר, לא בהכרח קשורים ב‏־CMA וכן במקרים של דלקת ושט אאוזינופילית (EoE) ללא תגובה לדיאטת אלימינציה ממושכת, ניתן לתת פורמולות המבוססות על חומצות אמינו (AAF).
  
  
• אלטרנטיבות אפשריות ל־EHF (אך לא כבחירה ראשונה) הן פורמולות על בסיס אורז וסויה. הבחירה בפורמולה על בסיס סויה נעשית על פי רוב בהקשר של שיקולים כלכליים, תרבותיים או העדפות טעם. בבחירה בין פורמולות הכוללות חלבון קזאין או whey אין נתונים, ועל כן אין המלצה להעדפה של אחת על פני השנייה.
  
  
• באשר לגישת Step-Down ומתן AAF, אין נתונים ועל כן לא קיימת המלצה.

טיפול בדיאטת אלמינציה

לאחר סיום שלב האבחון ואם נמצא CMA, יש לבחור המשך טיפול על פי המלצות האבחון:

• בחירה ראשונה בפורמולת EHF עם לקטוז.
  
  
• אין נתונים באשר לפורמולות על בסיס פרה־ביוטיקה, פרו־ביוטיקה או סינביוטיקה
  
  
• מתן פורמולה המבוססת על אורז או סויה אפשרית במידה שהוכיחה את עצמה כמסייעת במהלך שלב האבחון.
  
  
• במתן חלב מחיות אחרות מפרה תתכן תגובתיות צולבת, ועל כן חלב זה אינו מומלץ.
  
  
• משקאות על בסיס תחליפי חלב, כמו תחליף צמחי אינם מספקים מבחינה קלורית.

דיאטת אלמינציה לחלבון חלב פרה ללא אלרגיה

קוליק בתינוקות או אי שקט בתינוקות: אין נתונים ועל כן אין המלצה להימנעות מחלבון חלב פרה

FPIAP: מומלץ שלא לטפל באמצעות הימנעות מחלבון חלב פרה

Functional GI Disorders: ניתן לשקול הימנעות מחלבון חלב פרה.

NUTR-IL-00556